2017年7月8日下午14时左右，在凤岗镇油甘埔水心工业区2路2号厂房东莞市晋深塑胶原料有限公司一名工人在工作过程中摔进泡沫搅碎机，随后送往医院抢救，经抢救无效死亡。   

接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇政府、凤岗镇安监分局、凤岗镇纪检监察室、凤岗镇公安分局、凤岗镇总工会、凤岗镇社保分局、凤岗镇人力资源分局、凤岗镇信访办、凤岗镇司法分局、油甘埔村委会成立事故调查组对案件进行调查，同时邀请东莞市第三市区人民检察院参与调查。

   事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故发生相关单位和人员概况

（一）事故发生单位：东莞市晋深塑胶原料有限公司，地址东莞市凤岗镇油甘埔水心工业区2路2号厂房，法定代表人施令，经营范围加工塑胶原料，类型有限责任公司，注册号441900001548976，公司成立日期为2013年3月26日。

（二）施雄达：福建省晋江市龙湖镇人，年龄：45岁。施雄达和施令在2017年3月1日签订了《转让协议》，施令将东莞市晋深塑胶原料有限公司现有的全部生产设备、办公用品、生产原料、成品及半成品等整体转让给施雄达，转让费10万元。转让各方并未在工商管理部门进行相关的备案登记；但由施雄达具体经营管理，对外缴付房租,施雄达为主要负责人。

(三)事故设备情况：如下模拟图。

1.事故设备分为传送设备和粉碎设备,粉碎设备投入使用约2年，传送设备于2017年2月投入使用；

2.传送设备活动部位(5m×1.1m活动平面)未有效防护（设备转速0.5m/s）；

3.传送设备两端离地高度分别 为0.5m、1.26m,防护栏为泡沫箱组合，高度统一只有0.78m；

4.粉碎设备进料口上方 1.08㎡空 间(1.23m×0.88m)未防护；

5.传送设备、粉碎设备显眼位置无紧急停止按钮；

二、事故发生经过和现场处理情况

(一)事故发生经过

2017年7月8日下午14时左右，在凤岗镇油甘埔水心工业区2路2号厂房一楼东莞市晋深塑胶原料有限公司，员工黄秀娇、张静坤和傅彩虹在车间撕胶带，突然看到搅拌机冒烟，黄秀娇从车间连忙跑去把电闸关了，然后听见搅拌机里面传来晏真华的呼救声，于是跑去办公室叫老板施雄达过来，施雄达来到现场拨打120和119，消防队员将晏真华解救出来后，120将晏真华送去医院抢救， 2017年7月9日经抢救无效后死亡。

（二）事故应急情况

事故发生后，施雄达和工厂员工分别拨打了119和120，施雄达拿工具拆搅碎机外面的保护罩，十几分钟后消防队员赶到现场，将搅碎机拆开，救出伤者，随后120送去医院抢救。

（三）现场处理情况

安监分局执法人员于7月10日上午接到群众来电，反映凤岗镇油甘埔水心工业区2路2号厂房发生一宗机械伤害事故。接报后执法人员立即前往事故发生地，拍摄现场相片，并将相关人员带回分局调查，责令现场暂时停止作业。

三、事故造成伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡。死者姓名：晏真华、汉族、陕西省安康市汉滨区人，60岁，工厂员工。

事故相关方未对事故赔偿达成协议，目前初步估算，事故已造成直接经济损失约5.4万元（医疗费用）。

四、相关部门、单位履职情况

（一）东莞市晋深塑胶原料有限公司。未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育，生产车间未粘贴警示标语，作业现场布局和设置不满足安全生产要求。生产现场采用泡沫箱链接做成围栏，围在设备周边当做传送带防护栏，堵塞了安全走道。

（二）东莞市安全生产监督管理局凤岗分局。根据工商部门统计数据，凤岗镇辖区内登记在册的企业达到3500多家，该数据还不包括无牌无证的非法企业，远远超过了凤岗安监局2017年执法检查企业总数256家，事故企业东莞市晋深塑胶原料有限公司未被列入2016年和2017年安监分局执法重点企业名录。根据《凤岗安监分局2017年度安全生产监督检查计划》，2017年全年执法检查企业总数不少于256家（其中重点企业113家，均为危险化学品、粉尘涉爆等重点行业企业），根据统计，凤岗安监分局上半年累计完成检查数量达到229家，完成了全年计划任务256家中的90.5%，安监分局已超计划完成执法检查工作。

五、事故发生的原因

（一）直接原因

晏真华在工作时被粉碎设备卷入挤压致死为事故发生的直接原因。

原因分析：由于该事故无目击证人，现场也无视频监控，根据现场作业安全环境与现场人员笔录分析，晏真华在传送设备侧面放置原料（泡沫箱）作业时被传送带卷入并以0.5米/秒的速度传送到没有安全防护装置的粉碎设备内部，被高速旋转的卷轮卷入挤压致死。

（二）间接原因

  1、东莞市晋深塑胶原料有限公司生产设备不满足安全生产作业条件。传送设备活动部位(5m×1.1m活动平面)未有效防护 ，设备转速0.5m/s；传送设备两端离地高度分别为0.5m、1.26m,防护栏为泡沫箱组合，高度统一0.78m；粉碎设备进料口上方 1.08㎡空间(1.23m×0.88m)未防护；传送设备、粉碎设备显眼位置无紧急停止按钮；设备运行无维修保养记录；传送设备、粉碎设备无相应的警示标示；设备使用现场无安全操作规程。

2、东莞市晋深塑胶原料有限公司作业现场布局和设置不符合安全生产要求。生产现场采用泡沫箱链接做成围栏，围在设备周边当做传送带防护栏，堵塞了安全走道。

3、东莞市晋深塑胶原料有限公司安全生产管理不符合《安全生产法》及相关法规基本要求。该厂未设置安全生产管理机构或配备安全生产管理人员、未建立安全生产责任制、未制定安全生产规章制度、未编写安全生产操作规程、作业人员无相应的体检记录、作业人员无相应的培训记录。

六、事故性质

    经调查组调查认定，这是一起一般机械伤害生产安全责任事故。

    七、事故责任认定及处理建议

（一）东莞市晋深塑胶原料有限公司。

东莞市晋深塑胶原料有限公司生产设备不满足安全生产作业条件、作业现场布局和设置不满足安全生产要求，并安排未经培训的员工晏真华在存在事故隐患的工作场地操作存在事故隐患的机器设备，导致事故发生，对该起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议由安监部门对东莞市晋深塑胶原料有限公司作出行政处罚。

（二）施雄达

东莞市晋深塑胶原料有限公司主要负责人施雄达未履行安全生产职责。未建立安全生产责任制、未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对该起事故发生负有责任，建议安监部门依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，对其作出行政处罚。

八、事故防范和整改措施

1、东莞市晋深塑胶原料有限公司将不符合安全标准的机械设备停用，立即对厂内所有机械设备进行安全检查，检查符合安全要求后方可投入使用，立即组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程并做好员工培训工作。

2、安监部门面对数量众多、无法全覆盖检查分租式厂房，应加大宣传力度，指导企业及从业人员提高安全生产意识，增加安全生产知识。同时，在日常执法检查中更加注重检查企业设备安全隐患，督促企业及时整改。