2017年8月24日10时00分左右，位于洪梅镇洪屋涡村的东莞世丽纺织有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1名作业人员死亡。为查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，依照有关法律法规，东莞市人民政府成立了事故调查组，并邀请东莞市第一市区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，基本查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位和人员基本情况

1.东莞世丽纺织有限公司（以下简称世丽公司），成立于1993年10月11日，法定代表人为陈书通，住所东莞市洪梅镇洪屋涡村，注册资本：壹亿捌仟万港元，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），统一社会信用代码：9144190061833423XM，营业期限：1993年10月11日至2023年10月10日，经营范围：漂染（棉纱。棉麻、羊毛、人造毛、服装），布匹定型及抓毛、生产和销售针织胚布及针织色织布（涉及许可证除外）、针织成衣；从事自有厂房出租业务。（以上项目不涉及外商投资准入特别管理措施）（依法须经批准的项目，经相关部门批准的方可开展经营活动。）

2、彭加喜，男，汉族，身份证号码：                  ，

户籍地址：湖南省岳阳县城关镇六合村第十二村民组，现任世丽公司经理。

3、事故设备情况：

图-1 事故设备图

事故设备由一台三相异步电动机与输送带组成（见图-1），运行速度为60m/min，三相异步电动机由六安市微特电机有限责任公司制造，型号：Y132S-4，功率：5.5kW，电压：380V，电流：11.6A，转速：1440r/min；输送带长23.5m，宽0.46m。

图-2 输送带下方坑槽尺寸图

输送带下方坑槽长2.21m，宽2.19m，高1.56m（见图-2），坑槽四周未设置安全护栏。设备运行无维修保养记录；设备使用现场无安全操作规程。

（二）事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

东莞市洪梅镇“8·24”一般机械伤害事故造成1人死亡：刘映梁（死者），性别：男，汉族，身份证号码：          ，1968年12月20日出生，户籍所在地：湖南省桂阳县四里乡蛟龙村坦家边4组，世丽公司煤场员工，事发当时与彭范丽两人在煤场工作。

2、直接经济损失

据估算，该起事故直接经济损失约人民币88.5万元。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

据彭范丽、张启兵等人的笔录描述，2017年8月24日，彭范丽与死者刘映梁上午8点半左右到煤场开始工作。受今年第13号台风“天鸽”影响，水和煤渣都冲到煤场1号输送带下方的坑槽里，夜班开始清理坑槽，清出了两大堆煤渣放在靠近煤场门的过道上，彭范丽和刘映梁用两个长铲子把过道上的煤渣铲到斗车上运到煤场的大煤堆里，清理得差不多的时候，彭范丽到电房开机后到煤斗上打煤，刘映梁拿着长铲子继续清理两堆煤渣剩下的小煤渣，彭范丽和刘映梁打声招呼后上五楼看煤。到五楼的时候彭范丽看到输送带上面有煤，几分钟以后就没有煤了，再等了十几分钟还是没有煤，就到楼下去找她的搭档刘映梁，彭范丽在煤场周围以及操作室等地方都没找到刘映梁。约10点彭范丽在煤场输送带下的坑槽里发现刘映梁趴在靠近煤场门口的输送带边上，叫他没应答，马上招呼其他员工过来帮忙，张启兵、梁芝延等人赶到坑槽边上。此时刘映梁在坑槽里一动不动，左手的大半截已经卷到下方皮带滚筒里，张启兵用工具转动电机，其他数人把皮带往后拉，把刘映梁从坑槽中救出。现场作业人员随即拨打了120急救电话。约10:50望牛墩医院救护车到场，经医生现场判定伤者刘映梁经抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

现场作业人员随即拨打了120急救电话。约10:50望牛墩医院救护车到场，经医生现场判定伤者刘映梁经抢救无效死亡，后经东莞市公安局法医检验后判断死者符合左侧胸腹部受挤压而造成的心脏、肺等功能损伤，继而死亡。

接“110”通知后，洪梅镇镇公安分局、安监分局执法人员及时赶赴事故现场进行处置，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

（三）事故善后处理

事故发生后，洪梅镇政府高度重视事故善后处理工作，世丽公司积极与死者刘映梁的家属联系，做好相关善后处理工作，做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。

三、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

刘映梁在工作时被卷入输送带，左侧胸腹部受挤压而造成的心脏、肺等功能损伤，继而死亡为事故发生的直接原因。由于该事故无目击证人，现场也无视频监控，根据现场作业安全环境与现场人员笔录分析，无法判断死者刘映梁倒入铲煤传输带下方坑槽内的方式。

（二）事故间接原因

1、世丽公司生产区域与生产设备存在安全隐患。事故设备转速为60m/min，输送带下方坑槽长2.21m，宽2.19m，高1.56m，坑槽四周未设置安全护栏。设备运行无维修保养记录；设备使用现场无安全操作规程。

2、世丽公司安全生产管理不符合《中华人民共和国安全生产法》及相关法规基本要求。该公司未认真落实安全生产主体责任，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立事故隐患排查治理制度，未及时排查生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，东莞市洪梅镇“8·24”一般机械伤害事故是一起由于生产经营单位安全生产管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告及调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规有关规定，建议对洪梅镇“8·24”一般机械伤害事故有关责任人做出如下处理：

（一）事故责任认定

1、由于该事故无目击证人，现场也无视频监控，根据现场作业安全环境与现场人员笔录分析，无法判断死者刘映梁倒入铲煤传输带下方坑槽内的方式，因此无法认定死者刘映梁责任。

2、东莞世丽纺织有限公司未认真落实安全生产主体责任，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。未建立事故隐患排查治理制度，未在输送带下方坑槽周围设置安全防护装置，未及时排查生产安全事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报，导致事故发生，对事故负有责任。

3、彭加喜，作为世丽公司的经理，全面负责安全生产工作，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除安全事故隐患，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，对事故负有责任。

（二）对相关责任人及单位的处理建议

1、东莞世丽纺织有限公司未认真落实安全生产主体责任，未按照《中华人民共和国安全生产法》规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。未建立事故隐患排查治理制度，未在输送带下方坑槽周围设置安全防护装置，未及时排查生产安全事故隐患，如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定，建议由安全监管部门对世丽公司进行行政处罚。

2、彭加喜，作为世丽公司的经理，全面负责安全生产工作，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除安全事故隐患，未依法履行安全生产管理职责，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定，建议由安全监管部门对彭加喜进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出洪梅镇部分企业安全生产主体责任仍然不落实，企业安全生产管理存在漏洞，从业人员安全教育和培训不到位。

（一）强化企业安全生产管理。世丽公司应进一步落实安全生产主体责任，完善企业内部安全培训制度，严格执行“三级”安全培训教育，未经安全培训考核合格的从业人员不得上岗作业。

（二）落实安全生产责任制。世丽公司要加强安全生产责任制的落实，完善各作业岗位安全操作规程，定期组织员工开展安全生产培训教育，确保特种作业人员必须取得相应资格证书后方能上岗作业，对生产经营活动过程中存在各种违章操作行为，要及时制止并督促改正。

（三）完善企业安全生产隐患排查制度。世丽公司应组织有关管理人员全面开展生产安全隐患大排查，对排查出的问题要编制整改方案落实整改，特别是生产区域与生产设备存在的安全隐患，要采取切实有效措施整改到位。

（四）强化安全生产专项整治力度。各村要认真履行属地监管职责，加强对基层安全监管，发挥基层作用，加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度，进一步消除生产安全事故隐患，防止类似事故发生。