事故经过：2012年6月9日，金201井下管鞋施工作业，S80312队试油工艾××从金202井到金201井大班作业（到井时间12:30），技术员吾××给艾××说明当天施工内容，班长黄××给艾××岗位分工2号岗（并进行了风险交底）。井口一号岗陈××，当下完Ф73mm外加厚油管81根准备下Ф88.9mm油管时，操作手艾××在没有接到离开岗位信号的情况下拉紧刹把，没有将液压泵停泵并熄火80吨通井机，就跳下操作室去值班房倒水，此时需将液压钳鄂板由27/8更换为31/2（此时班长黄××在值班房倒班休息），陈××清洗31/2牙座，操作手艾××未回到操作岗位并切除动力源状况下，艾××一人进行更换鄂板操作，艾××先将液压钳二次保险锁上，然后进行更换操作，当鄂板放入液压钳时未放好，左手扶鄂板时身体倾斜右胳膊误将二次保险装置碰开，身体向前触碰操纵手柄致使液压钳旋转，将左手大拇指夹入液压钳内。现场进行简单包扎处理后送往克拉玛依中心医院，经诊断为左拇指近节开放性骨折。
原因分析
1）艾××违反《液压钳操作维护保养规程》“6．6更换钳牙、鄂板时，必须切断动力源…”的规定，在操作手不在岗位且没有切断动力源的情况下更换鄂板，操作不当致使身体倾斜将二次保险装置碰开，触碰操纵手柄致使液压钳旋转是这次事故的直接原因；
2）现场互相监督制度不落实，一号岗陈××在动力源未摘除、操作手不在操作岗位情况下未及时制止艾××违章操作，是此次事故的间接原因；
3）操作手艾××违反公司《通井车操作、维护和保养规程》6.2“提下管住作业时，注意力必须集中…听从井口人员的指挥，平稳操作。…”和6.3“检查、维修设备时，通井车必须熄火并拉紧刹把。…”的规定，没有得到井口人员允许下擅自离岗，且不将通井车熄火是此次事故的间接原因；
4）带班干部吾××安全职责履行不到位，未及时制止违章操作，是此次事故的管理原因；
5）操作规程在作业现场得不到有效落实，有章不循，S80312队和项目部管理不到位也是此次事故的管理原因。
6）相关操作规程没有对切断动力源后进行确认做明确规定，也没有对操作手离开操作岗位前将设备熄火做明确规定。
防范措施：
1）严格按作业操作规程和施工设计进行施工；
2）各单位在施工过程中带班干部要切实履行安全职责，严格落实互相监督制度；
3）针对现场识别出岗位风险的防范措施，必须有落实、有监督、有验证；
4）修订《通井车操作、维护和保养规程》，加入：操作手未得到井口人员允许，不得离开操作岗位，在征得井口人员同意后离开岗位必须拉紧刹把、通井车熄火；修订《液压钳操作维护保养规程》，加入：更换钳牙、鄂板时，必须切断动力源，由井口人员检查确认后，更换人员必须在互监人员监护下进行操作；
5）此次事故在公司范围内通报，供各单位学习、举一反三、汲取教训。