2016年9月11日1时28分许，位于铺集镇的青岛中兴达橡塑有限公司，在生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约90万元。
接到事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和铺集镇政府派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及设备概况
1．青岛中兴达橡塑有限公司
公司住所：青岛胶州市铺集镇工业园，法定代表人：刘某某，注册资本：贰佰万元整，公司类型：有限责任公司。经营范围：橡胶板、管、带、塑料板、管、型材的制造、销售，地毯、无纺布、棉及化纤制品制造、销售。成立日期：2002年6月7日。
该公司目前共有从业人员220人，总经理刘某某负责公司的日常管理，公司设有生产厂区、采购部、技术部、销售部、安全部、财务部、人事部等部门。总经理刘某某参加了安全教育培训并取得了安全资格证书（证号：13037N102810507），公司设置了2名专职安全管理员马某某（证号：12037N202810596）、吴某某（证号：15037N202050061）。
该公司制定了安全生产责任制和安全生产规章制度，制定了生产安全事故应急救援预案并定期组织演练；死者侯某某于2016年1月进入公司，在配料车间从事高混机操作工作，与公司签订了劳动合同，上岗前，公司对其进行了安全教育培训，车间（该车间未设置班组）主任王某某对其进行了口头的教育培训和技术交底；公司定期组织进行安全检查和隐患排查，对发现的问题及时进行了整改；制定了高混机操作工艺流程，要求停机后进行检查，王某某在车间安全会议记录中要求，更换色料时，必须停机清理。
2．事故设备（高混机）情况
侯某某所在的配料车间共有4台高混机，1台在南侧，3台在北侧，实行两班倒，白班从7时到19时，夜班从19时到第2天7时。事故当天侯某某上夜班，操作南侧的高混机，高混机的支撑柱可上下升降调节高低，转轴底部有转盘（直径24厘米，外端有9个向上的小锯齿），工作时将装有混合料的铁桶放在转盘下，转盘顺时针转动搅拌混合料，设计有高低两档转速。事故发生前，侯某某搅拌完炭黑和油的混合料，准备搅拌其他颜色的材料，需要将高混机转轴及转盘上的炭黑残料清理掉。

二、事故发生经过和救援情况
1．事故经过
2016年9月11日1时26分许，青岛中兴达橡塑有限公司配料车间内，从业人员侯某某单独操作高混机搅拌完炭黑和油的混合料后，准备清理高混机转轴及转盘上的炭黑残料。侯某某先将一些钙粉洒在转轴及转盘上以方便清理；1时28分许，侯某某打开高混机开关，双手拿着剪成小块的塑料编织袋贴在转轴上，试图通过转轴自转清除残料时，衣服左袖子被顺时针转动的转盘锯齿缠住，左胳膊随之弯曲抱在转盘上，腋窝被转盘卡住，侯某某身体无法挣脱随之转动。
2．应急处置工作
听到侯某某的叫喊声后，同车间的宋某某和李某某赶紧上前关闭开关，将侯某某从高混机上解救下来，随后宋某某找到车间主任王某某，王某某立即拨打了120急救电话并电话报告公司领导，总经理刘某某接到报告后要求王某某拨打110报警。120赶到后将侯某某送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效死亡。
接到事故报告后，市安全监管局、市公安局和铺集镇相关负责同志立即赶赴现场了解情况，并敦促事故单位积极做好事故善后处置工作。随后，铺集派出所对车间负责人王某某、现场人员宋某某、李某某等人员进行了调查询问。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成侯某某1人死亡，直接经济损失90万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
侯某某违反规定，在高混机开机转动时将塑料编织袋紧贴在转轴上，试图通过转轴自转清除残料，因衣服左袖子被转盘上的锯齿缠住，腋窝卡在转盘上，身体随之转动受伤。
（二）间接原因
1．青岛中兴达橡塑有限公司企业主体责任落实不到位，未将安全生产责任制具体到高混机操作等各个具体工作岗位；对侯某某未按规定进行岗前三级安全教育培训并经考核合格后上岗；未制定专门高混机清理安全操作规程，未明确清理高混机时必须停机；现场安全检查和隐患排查治理不到位。
2．公司总经理刘某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织健全并严格落实安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定组织制定并实施安全生产教育培训，未检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患。
3．公司生产厂长乔某某和车间主任王某某未按规定对侯某某进行安全教育培训，车间安全检查和隐患排查治理不到位，未及时发现并制止侯某某在高混机运转时进行清理的违章行为。
（三）事故性质
本次事故是一起因企业落实安全生产规章制度不到位、从业人员违章作业导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1．青岛中兴达橡塑有限公司企业主体责任落实不到位，未将安全生产责任制具体到高混机操作等各个具体工作岗位；对侯某某未按规定进行岗前三级安全教育培训并经考核合格后上岗；未制定专门高混机清理安全操作规程，未明确清理高混机时必须停机；现场安全检查和隐患排查治理不到位，未及时发现并制止侯某某在高混机运转时进行清理的违章行为等是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2．公司总经理刘某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织健全并严格落实安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定组织制定并实施安全生产教育培训，未检查本单位的安全生产工作并及时消除事故隐患等是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
3．侯某某违反规定，在高混机开机转动时将塑料编织袋紧贴在转轴上，试图通过转轴自转清除残料，因衣服左袖子被转盘上的锯齿缠住，腋窝卡在转盘上，身体随之转动受伤是导致事故发生的直接原因，对事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
4．建议青岛中兴达橡塑有限公司对该事故负有责任的生产厂长、车间主任及安全管理员等相关人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
5．铺集镇对辖区内企业落实安全生产主体责任督促力度不足、成效不明显，负有一定的监管责任，根据《胶州市党政机关及其工作人员作风和效能问责暂行办法》第四条、第六条之规定，建议责令铺集镇向市政府作出书面检查，并将书面检查报市安委会备案。
六、事故防范和整改措施
（一）青岛中兴达橡塑有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1．认真建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度，将各项安全管理制度真正落实到企业的安全管理工作中，做到安全生产人人有责；制定完善包括高混机清理在内的各项安全操作规程，同时建立配套的检查和奖惩措施，教育督促从业人员认真学习并遵守；规范并加强对从业人员的安全教育培训，全面提高从业人员的安全意识、消除麻痹大意思想。
2．切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，特别要加强夜间的安全管理和检查力度，确保安全生产。
（二）铺集镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，提升执法检查水平和效果，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。