2016年10月21日08时10分许，青岛迪世亚制钢有限公司化纤车间纺丝班组发生1起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失140万元。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、流亭街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施和建议，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故单位及事故设备基本情况
事故发生单位为青岛迪世亚制钢有限公司，注册地址为青岛市城阳区流亭街道双元路西，法定代表人洪厦宗，系外商合资企业。主要从事制造新型合金材料及相关产品的压延加工，碳纤维及其高新技术化纤制造等。发生事故的设备为纺丝机，通用名称为塑料挤出平模拉丝机组，由韩国光信工业社于2002年11月生产制造，安装及投入运行日期为2005年11月。该机组由压出机、1﹟延伸机、1﹟热风机、2﹟热风机、2﹟延伸机、压平机、加捻机、收捻机及其他辅机组成。主要工艺流程为将PE、PP原料按比例混合后，进投料机高温加热至完全熔融状态，由压出机挤出原丝线，进冷却槽冷却后，通过1号延伸机平行拉伸，再经由2个热风机重新加热延伸定型，经2号延伸机充分碾展延伸、压平机压平后，由加捻机对原丝线加工成捻芯，最后由收捻机分丝卷绕成产品。
（二）事故现场勘验情况
事故发生地点位于该公司化纤车间12号纺丝机1号延伸机处，该延伸机设定转速为6.9转/分钟，共设置8具辊筒，其中5具金属辊为驱动辊、3具橡胶辊为从动辊，辊组左数第2具橡胶辊已被救援时拆下，第3具橡胶辊下方地面遗留有血迹（见图1）。

（图1）
另经现场勘查，该1号延伸机控制箱设置于机台左上部位，控制箱下侧设置一红色急停开关，距事发点位直线距离约为2米；延伸机底部设有U型紧急制动杆，制动横杆距地面约8cm，行程开关设置于制动杆根部约15cm处，横杆中部位置设有弹簧支撑点。现场遗留有死者的双层棉线手套一副，其中左手手套内虎口位置遗留部分肌肉纤维（见图2）。

（图2）
（三）事故单位安全管理基本情况
经查，该公司2012年7月11日通过了首次安全生产标准化三级评审达标验收，2015年8月通过了标准化复审达标验收，2016年7月份被城阳区流亭街道列入安全生产双重预防机制建设试点单位，公司安全管理责任制体系、安全生产管理制度、应急体系管理、隐患排查治理等基础安全管理记录及其档案资料齐全。现场提供了对事故中死者田明亮的“入社培训记录”以及今年以来车间班组每月组织的安全培训记录，记录中均有“田明亮”个人签字，公司的安全教育培训档案资料健全。公司制定了纺丝机纺丝班、合线班、完成班等各班组工序《安全操作规程》以及《纺丝设备作业条件标准书》，纺丝班《安全操作规程》中明确了“运转过程中员工禁止触摸转动中的设备—特别是第一延伸机、第二延伸机和压平机”以及“设备启动中员工要随时留意设备运行情况，发现问题及时报告，禁止自己单独处理”规定。
经对现场勘查及询问调查，该公司在对纺丝机安全风险辨识中，确定了“对挤出机、延伸机、压平机等相对危险的地方安装必要的防护罩等防护措施”，1号延伸机与1号热风机处设有“禁止跨越”警示牌，但1号延伸机处辊筒处未设置防护罩等相关防护设施；1号延伸机底部虽设有U型紧急制动杆，但制动杆设置位置处于延伸机辊筒外沿垂直线内下侧，且下排辊筒距地面仅约50厘米，紧急情况下不便于制动杆操作。
（四）日常安全监管工作情况
该公司为一般工业生产企业，列入城阳区流亭街道办事处属地安全监管范围。2016年，流亭街道办事处在未将其列入年度《安全生产监管执法工作计划》的基础上，于1月5日、1月16日、6月3日，安排安监办监管检查人员先后3次对该公司的安全管理情况进行了巡查检查，经查证，监管检查人员下达的监察指令与复查记录相符，经事故调查进一步核实认定，该公司对街道监管检查发现的问题均予以了整改，证据资料齐全。
二、事故发生的经过及救援情况
（一）事故发生经过。经调查询问及现场勘查分析，确定了以下事故经过：
2016年10月21日早7时50分许，化纤车间在组织完车间和班组安全早会后，各班组组织交接班实施当日作业活动。8时5分许，纺丝班操作工田明亮与12号纺丝机晚班人员交班完成后进入岗位工作；按照日常作业流程，田明亮佩戴好用于防范烫伤的棉手套从交班的压平机处沿纺丝机工序反向对机器运行情况进行巡查，在检查完12号纺丝机进料搅拌桶内的原料是否缺料后，转身沿压出机走到1号延伸机处，左手顺势触摸运行辊筒组上的丝线向前行进，当行至第2具橡胶辊筒处时，左手佩戴的棉线手套被丝线缠住并顺时针继续缠绕，田明亮在来不及脱掉手套的情况下，左臂被整个卷入辊筒，左胸部被挤在辊筒外边缘处，在挣扎过程中，腿部触及滚筒内下方的紧急制动杆后，1号延伸机停止了运行。此时，相邻完成班组的一名操作工路经12号纺丝机处发现了此情况，便紧急呼救；随即车间安全管理人员及设备技术人员紧急赶到现场，在紧急拨打120寻求急救后，将1号延伸机的第2具橡胶辊拆下，将田明亮救下；10余分钟后，120急救人员赶到现场，8时30分许将其紧急送往城阳人民医院抢救，9时10分许，田明亮因呼吸循环衰竭、闭合性胸部损伤、创伤性窒息不治身亡。
（二）事故应急处置及应急评估情况。青岛迪世亚制钢有限公司总经理李炅雨接到事故信息后，于事发后的5分钟内到达现场，组织指挥救援，无次生伤害发生；8时45分，公司安全管理人员电话将事故情况向街道办事处进行了报告，随即流亭街道按程序将情况向区安全监管局进行了报告，并组织到救治医院进行了伤情核查并跟踪救治情况。得到事故信息后，区政府分管领导带领公安、安监部门负责人及时赶赴事故现场，由公安部门对事故现场进行了封存，对公司总经理李炅雨、车间生产担当周进伟、纺丝班组长孙长德等3人采取了控制措施。
综合事故调查组应急管理评估情况，该公司于2016年8月8日修订发布了《青岛迪世亚制钢有限公司生产安全事故综合应急预案》和《机械伤害事故专项应急预案》、《火灾事故专项应急预案》以及机械伤害事故、火灾事故等现场处置方案，事故应急预案按规定报城阳区安监局进行了备案。公司年度内的应急预案演练、应急管理培训符合要求，事故中死者田明亮均参加了公司组织的年度应急演练及培训工作。认定该公司事发后响应迅速、妥当，救援处置及伤亡信息报告等符合规定要求。
三、事故人员伤亡及损失情况
该事故致1人死亡（田明亮，男，30岁，山东曲阜人，系青岛迪世亚制钢有限公司化纤车间纺丝班组工人），直接经济损失140万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
青岛迪世亚制钢有限公司纺丝工田明亮在交接班后对纺丝机进行巡查过程中，手戴本用于捻线工序防烫伤用的棉线手套触及1号延伸机，手套被丝线缠住后没能及时脱掉手套，随即左手及整个左臂被卷入到运行的辊筒间，最终导致该事故发生。
（二）间接原因
1.青岛迪世亚制钢有限公司对纺丝机组延伸机、压平机等牵引设备的紧急制动装置措施未组织进行评估论证，事发点位的脚踏紧急制动杆设置不合理，且缺失该处危险性较大的开放式作业工序的现场处置方案，致使应急状态下紧急制动装置未能启动，延伸机继续运行，导致事态扩大。
2.青岛迪世亚制钢有限公司未落实纺丝机安全风险辨识中的防护设施，且在设置纺丝班安全操作规程中对现场常规作业人员数量、交接班设备检查具体作业标准、检查人员是否可碰触运行丝线、应该佩戴何种防护用品等未作规定，致使从业人员单独作业过程中缺失监督、监护等措施，突发事件发生后不能及时、有效地实施应急救援。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该起事故一起因安全管理不到位、应急措施不规范、人员违章冒险作业所引发的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）建议由城阳区安全生产监督管理局对青岛迪世亚制钢有限公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对公司主要负责人（总经理）李炅雨处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
（二）建议由城阳区安全生产监督管理局依据《安全生产培训管理办法》责令青岛迪世亚制钢有限公司主要负责人和安全管理人员重新参加安全生产培训。
（三）建议由城阳区安全生产监督管理局依据有关规定，撤销青岛迪世亚制钢有限公司安全生产三级标准化资格。
（四）建议由区发改、财政、工信、城建、科技以及政府公共资源管理等部门按照《城阳区安全生产“黑名单”管理制度》的规定要求，取消青岛迪世亚制钢有限公司新建、改建、扩建项目立项、规划、建设审批以及建设用地审批，不得给予其各类财政扶持资金，取消其参加招标、政府采购及政府公共服务项目活动资格，取消其年度各类评先评优资格。
六、事故防范措施
（一）青岛迪世亚制钢有限公司要按照安全监管监察工作要求立即组织公司暂时停产停业，组织对本公司安全生产管理工作进行全面安全检查和安全评估，对检查评估中发现的问题和隐患，要采取坚决果断措施予以整改消除，坚决杜绝类似事故的再发生。
（二）青岛迪世亚制钢有限公司要认真吸取本次事故教训，组织专家力量对纺丝机作业流程以及危险性较大设备应急装置设置、应急处置方案进行全面论证、修订完善，并切实加强从业人员的安全生产教育培训，全面提升从业人员的安全生产自我防护、应急处置能力和素质，坚决杜绝“三违”现象和问题。
（三）流亭街道办事处要监督指导该企业严格按照安全生产双重预防机制建设工作要求，对本公司安全生产各类风险因素进行再排查、再评估，并严格落实分级管控措施，严防严控风险因素岗位的不安全运行状态，督促企业真正落实安全生产主体责任，严查“三违”现象和问题。