某厂钳工王某、李某和新工人赵某、刘某同进被维修工长张某派去原料车间二楼平台，利用停车间歇处理料机故障。
王某让赵、刘二人去一楼操作室监护，以防操作工误开混料机。李某上到钢架上卸护罩、拆螺栓，由王某在下边配合。王某见李某左脚踩在齿轮上，提醒他“当心齿轮转动，别踩！”李某未听。是时，下道工序鸣铃要料（电铃分别装在一楼操作室和东大门口）。在东大门口的操作工周某听见铃响，赶回操作室。在室内监护的新工人赵、刘因不认识周，只看到他一眼，却未说话，直到周某按动了启动混料要按钮，赵某才说有人干活。周某马上按停止按钮，但李某左脚跟部已被混料机卷进，造成重伤。

事故原因：
1、工长张某安排工人处理设备故障，没有强调安全注意事项和事故防范措施；新工人赵、刘监护失职，明明看见周某进操作室，却无反应；周某到操作室后，见有两个生人，也不主动询问；钳工李某作业中，左脚踩在齿轮上，更不该对王某提醒不以为然。
2、没有在安放机械的二楼平台也安装上下工序联系的电铃，以至王、李两人对下道工序要料的信息毫不知情。
3、维修设备，工长不通知岗位操作工，新工人竟不知电铃响是什么意思，说明该单位安全教育不到位。
事后语：不联系、不断电、不挂牌、不确认，两个监护人没看住一个按钮，形同虚设。监护人不是谁都能做的，不仅要有较强的责任心，同时应具备丰富的安全技术知识。用两个新工人做监护，无疑是生命安全给了别人。