一、事故经过

　　二道江发电厂1号炉大修从1979年12月5日开始，燃料分场工人宋×被派到锅炉分场过热器三班支援大修工程，与本班的纪××、严××、于××三人在0m担任过热器管头打锈工作。

　　30日6时20分左右，当班的过热器管打锈工作基本完成，宋去喝水，同时主动打来一壶水，要给在40m工作的同志送去，于是把水壶放进吊车斗内（四框固定的钢结构内升降斗），并把最后一排打完锈的管子用卡扣卡在吊斗底下，自己跳上距离零米800mm高的吊斗上，让严给起吊信号，严让宋往里点，宋往里站了站，并说不要紧，严给了第一次起吊信号，吊车司机张XX在40m处协助安装过热器管，听见信号，立即跑回19m吊斗操作处，严给了第二次起吊信号后开始起吊，严见吊斗缓缓上升至7.5m，吊斗下挂的过热器管也离开地面，开始正常起动，严坐到附近的纪、于身边一起休息。

　　约6时25分，听到一响声，纪、严马上跑过去，发现是宋掉下来，于XX马上跑到14m处报信，并分头找医生，向领导汇报，经抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）宋是怎样掉下来的？没人看见，根据现场检查情况分析，认为宋跳上吊斗后面向车门站立，当吊斗通过7.5m层，在8.5～9.5m之间，将头部从吊斗西侧的400mm×400mm的铁丝网遮栏制品处伸出车外，突然被9.5m处的框架角铁与吊斗铁板卡住，角铁卡在右侧嘴上，铁板卡在左侧颈部切坏致死，是此次事故的直接原因。

　　（2）吊斗长期使用中，上部铁丝网遮栏有些地方损坏，锅炉瓦工班为传送保温砖等检修材料的方便，用剪刀将铁丝网剪成一个缺口，于是这个缺口就留下了隐患。宋×本人违章跳入吊斗，随吊斗上锅炉高层处无人制止，是造成此次事故的起因。

　　（3）吊斗车管理混乱，防护措施不完善，贯彻制度不严格是造成此次事故的重要原因。

　　三、暴露出的问题

　　（1）从12月5日大修工作开始至30日事故发生，吊车在26天的使用中，吊斗钢丝网遮栏损坏缺口，并没有引起各级领导的重视和作业人员的注意，为事故的发生埋下了隐患，暴露出贯彻安全第一方针没有落实到实处。

　　（2）吊斗是这次大修主要运输工具，以前和这次大修中有些人坐过吊斗，过去口头上规定过不准吊斗上坐人，在外来人员较多，新来人员不清楚吊斗不准坐人的规定，宋坐吊斗送水，在场的严、纪、于和吊车司机张都没有制止，可见违章作业习以为常。严重违反了安规，违反了关于不准作业人员站在吊物上，随吊物上下等有关规定。

　　（3）当给了第一次起吊信号时，吊车司机张××在40m处协助安装过热器管，听见信号后，立即跑回19m吊斗操作处，给了第二次起吊信号张××赶回19m操作处开始起吊，是在精神过于紧张下进行操作。

　　（4）吊斗缓缓上升至7.5m时，吊斗下吊挂的过热器管也离开地面，开始正常起吊，指挥和监护人严坐到附近的纪、于一起休息，说明吊斗上升到7.5～9.5m之间是在没有指挥和监护人的情况下操作的，造成宋怎样掉下来的，没有看见，严重违反了《安规》第683条：“起重工作应有统一的信号，起重机操作人员应根据指挥人员的信号来进行操作，操作人员看不见信号时不准操作”的规定。

　　四、防范措施

　　（1）重申吊斗禁止载人的规定，做到分场每个职工明白，并将这一规定编入规程，吊斗上应挂“严禁坐吊斗”的明显警告牌。

　　（2）吊斗不完整的部位及时处理，对吊车系统定期进行检查，有缺陷及时消除，按规程作好栏杆、护板等防坠措施，吊车使用后加锁。

　　（3）检修开工前必须进行充分的安全教育，对重点项目和部位制定具体的安全措施，并加以实施。

　　（4）认真吸取这次死亡事故教训，开展一次全厂性的安全大检查，堵塞漏洞，扎扎实实地做好安全生产工作。