事故类别：机械伤害

　　发生时间：2005年8月1日

　　发生地点：××水电站

　　伤亡情况：死亡14人，伤4人

　　严重级别：特大伤亡事故

　　［事故经过］

　　2005年7月27日，××施工局在设备例行检查中发现位于3号坝段341.5M高程平台上施工的DMQ540/30型门座式起重机的变幅钢丝绳损坏，随后主管机电的副局长彭某某负责组织维修。经过几天准备，8月1日上午8时，彭某某和门机班班长谭某某，按计划安排将门机起重臂平放在341.5M高程平台上，开始更换门机变幅钢丝绳。10时，工地停电，检修工作暂停。12时来电后，检修工作继续，13时30分发现在门机起重臂平放状态下，更换的变幅钢丝绳长度不能达到更换的需要。为此，彭某某、谭某某二人擅自决定改变原检修方案，将平放状态下的门机起重臂升起斜靠在2号段坝边缘顶端，以缩短所需变幅钢丝绳的长度。这时另一副局长、施工局书记、安全员等人认为此方案不妥，表示不同意，但彭某某、谭某某二人坚持己见。14时，谭某某指挥将原平放在3号坝段341.5M高程平台的门机起重臂升起，左旋90°转向，将门机起重臂搁置在距门机支腿5.5M处的355米高程2号坝段边缘顶端，并开始把前期已穿好的8道变幅钢丝绳逐道回撒，因变幅钢丝绳在起重臂顶端滑轮处发生跳槽，15时左右，谭某某便爬上起重臂去处理故障，当爬到接近起重臂顶端滑轮处时，门机整机向后倾倒，从3号坝段341.5M高程平台翻坠下10米的4号坝段331.8M高程平台，造成参加检修门机人员14人死亡、4人负伤、门机报废的特大安全事故。

　　［事故原因分析］

　　1、直接原因

　　（1）设备不安全状态。

　　门机起重臂（长37.5M）由原平放在3号坝段平台上改变为提升斜靠搁在距支腿5.5M、高7.3M处的2号坝段顶端，使门机起重臂形成了以搁置处为支点的杠杆，起重臂由原平放向下自重（22t）的“稳定力”转变为上撬的“倾翻力”（23.8t），根本改变了配重（38t）与起重臂之间的门机整体平衡性，导致门机整机以支腿为支点的“倾翻力距”超过“稳定力距”，使整个门机处于失稳状态。

　　当谭某某爬到起重臂顶端滑轮处，进一步加大了门机的“倾翻力距”，使已经处于失稳状态的门机开始倾翻。

　　（2）门机检修组织者忽视安全，擅自改变方案，违章指挥。

　　2、间接原因

　　（1）盲目改变检修方案，忽视门机整体平衡性和安全技术措施，致使改变后检修方案存在严重缺陷。

　　（2）安全培训教育不够。个别项目负责人安全素质低下，缺乏基本安全知识而不听劝止，冒险蛮干，其他领导管理人员不能给予有效制止。

　　（3）安全管理工作落实不到位。施工单位尽管建立了较为完善的安全管理规章制度，但实际实施过程中特别是一些小型项目落实不到位，存在薄弱环节。

　　［预防措施］

　　1、严格按照国家《特种设备安全监察条例》的要求，加强对起重设备的运行维修安全管理和监督检查，健全特种设备管理制度和安全检测、检验和登记工作，在施工生产中严格实施。

　　2、加强起重等特种设备重大危险源的辩识，评估和制定相应监控措施。对安装、维修等工序严格落实工作程序、施工方案、安全措施和监督检查。

　　3、加强项目安全生产管理力度，特别是小型项目安全生产管理和监督组织体系的建设，加强安全生产技术管理规章制度的落实。对危险性较大的施工作业必须编制专项安全技术措施，履行审核批准程序。

　　4、加强起重等特种设备的领导、管理和作业人员的安全教育培训，提高员工安全意识、安全技术和管理、操作技能。

　　5、加强特种设备安全监管工作，组织开展对起重等特种设备的安全专项大检查，重点查管理规章制度和存在隐患，及时发现及时整改。