【简述】2006年3月9日，某发电公司在一期输煤系统A斗轮机检修过程中，检修队伍随意更换检修班组成员、设备传动试验不押工作票、传动过程中再次处理设备，仍不履行重新许可手续；运行人员设备启动不认真检查等一系列违反“两票”管理制度的行为，造成一名检修工作人员死亡。

　　【事故经过】该公司一期输煤系统的运行工作由甲项目部承担，一期输煤系统维护的工作由乙项目部承担。

　　2006年3月6日，乙项目部工作负责人侯某某办理了热力机械第一种工作票，票号为SM1R10603020；工作内容为：A斗轮机斗轮轴承更换（一、二期输煤）；计划时间为：2006年3月6日12时00分开始至2006年3月9日 17时30分结束。在采取了A斗轮机停电等安全措施后，工作许可人许可自2006年3月6日12时05分开始工作。

　　3月9日上午10时35分，侯某某口头通知甲项目部运行班长闫某“A斗轮机试转”。10时50分，闫某口头通知斗轮机司机王某，A斗轮机送电试运行。10时55分，在A斗轮机的检修安全措施拆除后，司机王某点动试转；11时30分，闫某通知王某起动A斗轮机空转。11时55分闫兵通知另一斗轮机司机崇某某吃午饭，然后接王某操作A斗轮机，崇某某12时30分左右接王某，王某在交接班时交待崇某某“斗轮机要一直试转”。

　　12时38分,乙项目部侯某某领贺某（死者，非本工作班成员）到A斗轮机检查螺栓紧固情况。二人到A斗轮机后从左侧登上斗轮机悬臂，打手势示意崇某某停止A斗轮，未向其作任何交待。司机崇某某将A斗轮机停止运转。此时侯、贺二人进入该斗轮机的斗轮中紧固螺栓。

　　13时左右，崇某某想到接班时王某曾交待斗轮机要一直试转，欲重新起动斗轮机，便走出驾驶室，站在斗轮机过道处（离斗轮约15米左右）看是否有人，当看到斗轮机附近没有人时，回到驾驶室，先按了起动警铃（约10秒左右），随后便起动A斗轮。这时突然发现一个人从斗轮上跳下来，便立即停止斗轮机，此时贺某已经被旋转的斗轮带起甩到倒流板的篦子上。贺某经抢救无效死亡。

　　【事故原因】

　　1、乙项目部违反中国大唐集团公司及该发电公司“两票”管理规定，在工作过程中随意更换工作班成员，检修设备传动不押工作票，已经传动的设备再次检修，仍然不办理任何手续，靠手势联系停电。现场管理混乱，随意性大。检修人员在无任何安全措施的情况下作业，是造成事故的直接原因。

　　2、甲项目部违反集团公司“两票”管理规定，检修设备传动不押工作票，检修人员要求停电的设备，再次运行前检查不认真，虽然按了警告铃，但没有时间间隔，没有起到警示作用，是造成事故的间接原因。

　　3、发电公司作为业主，对外委单位的监督管理不力，导致现场有章不循，违章作业现象严重，管理混乱。

　　【防范措施】

　　1、各单位安全第一责任者要结合事故教训，亲自组织研究本单位“两票”使用及管理存在的问题；按集团公司的规定完善本单位“两票”使用和管理实施细则，落实凡是现场作业必须开票的规定；监督和落实各部门安全责任；生产副职要组织运行和检修管理部门，认真落实凡是作业必须开票的规定；组织做好危险点分析；严格两票的执行程序；做好动态检查工作；安全监督部门要切实落实监督责任，对两票执行存在的问题要及时进行通报和考核，并向安全第一责任者汇报。

　　2、各单位要结合春季安全检查，认真检查本企业“两票”管理、执行各环节存在的问题，立即组织进行整改。各企业必须严格执行集团公司“两票”管理相关规定，检修设备试运必须押票，并填写工作票相关记录；试运设备再次转入运行，也必须履行许可手续，做好相应的安全措施，并填写工作票相关记录，做好安全措施，方可允许检修人员开工。

　　3、工作过程中，严禁随意更换工作人员。检修主管部门、点检员、安全监督人员要切实加强“两票”使用过程的动态检查，确保工作人员严格“两票”的使用和执行。

　　4、各单位必须加强对外委单位的监督管理，尤其是加强对电力建设单位从事生产工作队伍“两票”使用就管理的培训工作，切实履行业主的职责，确保各项规章制度严肃执行，杜绝“以包代管”。

　　5、各单位要完善相关规程，凡是启动前需按警示铃的设备，如起重机、输煤皮带、斗轮机等，明确两次警示，每次铃声不小短于10秒钟,两次警铃间隔30秒，最后一次铃声停止10秒后方可启动设备。