2013年6月25日17时35分许，张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司副产品库发生一起机械伤害事故，造成1人重伤，经抢救无效死亡，直接经济损失约70万元。

　　接到事故报告后，县政府、县安监局及县工信局有关领导及时赶赴事故现场，指导事故救援工作。

　　6月28日，依照国家有关规定，成立了以县政府办公室副主任李玉琛为组长，县安监局副局长田超为副组长，县安监局、县工信局、县监察局、县公安局、县总工会有关人员为成员的张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司机械伤害事故调查组（以下简称调查组），县人民检察院派人参加。调查组经过调查取证和技术分析鉴定，查清了事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司位于河北省涿鹿县张家堡镇上太府村北， 2005年6月份正式开工建设，2006年建成投产，设计年生产6万吨淀粉及淀粉制品，投产后核定的年生产能力为10万吨。2012年8月由张家口玉晶食品有限公司重组，成立了张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司，企业法定代表人张玉峰，共有职工256人，其中管理人员13人，专职安全管理人员3人。内部成立行政部、销售部、生产部、采购部、财务部、质检部等部门组成。安全处有专职安全员。

　　车间生产工艺：

　　玉米→浸泡→破碎→脱胚→精磨→筛洗→分离→精制洗涤→脱水→火烘→成品淀粉

　　二、事故发生、抢救及上报经过

　　2013年6月25日下午，张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司装卸工于润根、苑永亭、高海、张成军等四人在喷浆车间装喷浆，大约17点钟左右，天突然下起了雨，司机怕喷浆被雨淋湿，他们四人就停止装卸喷浆，回到了副产品库。他们四人休息了一会儿后就起来和吴海豹、单正福、苑旭红等七人准备往汽车上装胚芽蛋白。因为皮带输送机机头靠近货物、机尾在外边，所以需要将皮带输送机拉出来掉头，以便装运货物。于是，在皮带输送机机尾左边四人（苑旭红、张成军、单正福、吴海豹）、右边三人（苑永亭、高海、于润根）这七人一起抬起了机尾，向左转动。当转动大约几秒钟的时候，皮带输送机突然向右倾斜倒下去，左边四个人对手握的皮带输送机的钢管失去控制，右边的苑永亭、高海二人及时躲开，没被伤着，由于于润根躲闪不及，被砸伤头部。其余六人回过神来后见于润根被皮带输送机压在下面，就赶快过来抬起皮带输送机，将于润根拽出来。大伙对着于润根呼叫他的名字，他没有任何反应，后来被厂部的车送往县中医院，由于颅脑损伤严重，经抢救无效于25日下午18点06分死亡。

　　事故发生后，吴海豹赶快给维修班长赵向东打电话说出事了，正在副产品库取样化验的化验员王存连听见一声响，看到皮带输送机倒了砸着人了，就跑出去门卫叫人帮忙救人。门卫岳海巍由于腿脚不便，就给安全保障部经理郭文兵打电话说副产品库出事了、赶快过来看一下。郭文兵接到报告后，赶紧用对讲机通知赵向东带人去副产品库抢救，自己也往副产品库跑，路过生产副总经理刘启文办公室时向刘总做了简单汇报，于是二人一同赶往事发地点，将伤者送往县中医院进行抢救。生产副总刘启文将此事向厂董事长张玉峰做了汇报，同时向县安监局和工信局报告了此事。县安监局立即向政府主要领导及市安监局就此事进行了汇报。

　　三 、伤亡人员情况

　　于润根，男，48周岁，涿鹿县张家堡镇上太府村人。装卸工，工龄2年。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　在移动皮带输送机过程中，因支架轮右侧钢管锈蚀、受力不均导致皮带输送机右侧钢管折断，向右倾翻，将于润根头部砸伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因

　　1、安全生产隐患排查治理等各项安全管理制度落实不到位，对事故隐患排查不细。

　　2、企业内部管理落实不到位，设备管理无台账，班组车间维修作业管理不严实。

　　（三）事故性质

　　通过以上分析，认定这是一起因隐患排查不到位、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　1、赵向东，维修班长。工作不细心、不认真，对查出的事故隐患未能按照厂的规定制度严格执行，对事故负有直接责任。建议张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条给予撤职处分，并按照公司安全生产管理考核办法的有关规定给予经济处罚。

　　2、郭文兵，安全保障部部长，兼职安全员。未做好车间维修工作管理的督查工作，对存在的安全隐患排查不细，对事故的发生负有重要责任。建议张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条给予记过处分，并按照公司安全生产管理考核办法的有关规定给予经济处罚。

　　3、刘启文，副总经理。未认真履行安全生产职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条给予警告处分。

　　4、张玉峰，总经理。未认真履行安全生产职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，涿鹿县安全生产监督管理局对张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司主要负责人张玉峰处以其上年年收入30%的行政罚款。

　　六、对事故责任单位实施行政处罚的建议

　　张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司发生一人死亡的一般事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，涿鹿县安全生产监督管理局对张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司处以13万元的行政罚款。

　　七、防范措施

　　1、张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司要认真吸取“6•25” 机械伤害事故教训，举一反三，在全公司立即全面深入开展反“三违”和隐患排查治理活动，对重大事故隐患采取有力的措施，防止各类事故发生。

　　2、张家口玉晶食品有限公司涿鹿分公司要开展全面性的安全生产教育培训，增强全体职工的安全意识和防范意识，提高职工的自我保护意识和自我保护能力。

　　3、严格落实各项规章制度、岗位责任制和操作规程，明确责任，层层负责，加强现场安全管理，及时消除事故隐患，把安全管理落实到公司的每一个车间、班组，确保安全生产。