一、事故基本情况

　　事故时间：2008年4月19日

　　事故类别：机械伤害

　　伤害情况：右手中指、无名指、小指受伤

　　二、事故经过

　　2008年4月19日，轧机装配班长张某某与装配工郝某某，在二车间装配区西装辊小车配合进行装辊作业。17时30分，由于辊系辊径比较大，需要对轧机进行抬闸，站在装辊小车东侧的张某某便用传动链条把电机与轧机闸链轮进行联接，因链条长度较大，张某某就把链条绕过上辊辊头，此时，链条仍有余量，为防止抬闸过程中发生脱滑现象，便用右手扶着链条，并指挥站在西侧的郝某某进行抬闸。郝某某在不清楚电机操作手柄控制方向的情况下，盲目启动电机，将抬闸误操作为压闸，张某某扶着的链条突然受力下移，将张某某右手挤在链条与辊头之间，导致张中指、无名指、小指受伤。

　　三、事故原因

　　1、人的方面原因

　　（1）张某某使用不合格传动链条，并用手扶持传动链条，盲目触动危险部位，操作行为不按规定去做，属违章冒险作业，是造成事故的直接原因。

　　（2）郝某某在不清楚电机操作手柄控制方向情况下，盲目操作，致使抬闸变为压闸，属冒险作业，同时未对张某某的安全状态进行确认和提醒，联保互保作用失效，是导致事故的另一直接原因。

　　2、物的方面原因

　　（1）操作手柄设计不科学，使操作人员不能直截了当明确运行方向，并且缺少控制方向的标识，单位8S基础管理方面有缺失内容，是导致这起事故的间接原因。

　　（2）轧机闸链轮大小不统一，导致抬或压闸时使用链条不一致，在使用过程中出现混用现象，并且对链条规格、尺寸未进行规范，在危险源辩识中，没有对此进行充分辩识，本质化安全治理不深入，在是事故发生的另一间接原因。

　　3、管理方面原因

　　（1）班组生产组织安排存在问题，郝某某不经常使用装辊小车，对操作开关功能不清楚，不能胜任操作工作，而安排郝某某进行操作，是导致这起事故的管理原因之一。

　　（2）车间、安全专业在日常的安全管理过程中，未能对装配过程中出现的链条使用不规范现象，习惯性用手扶持转动链条危险动作，操作手柄缺少控制方向的标识，进行有效的隐患辩识和治理，也是此次事故的管理原因。