【案例简述】
某电厂一期工程2×600MW燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。某检修公司中标该厂#1、#2机组设备维护标段项目，双方签订《日常维护及检修承包合同》，并签署了《安全管理协议》。
2008年8月22日19时50分，该厂发电部燃料分部四班班长樊某接到值长要求上煤命令，20时开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。20时45分输煤程控值班员潘某发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕某打开#2入炉煤采样装置室门锁。20时50分姚某将该设备缺陷电话通知了检修公司燃料专业值班维护人员郑某。20时55分吕某打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。22时10分停止B流程完成上煤工作。22时15分吕某电话联系潘某询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘某回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。23时30分检修公司维护人员孙某办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊某：检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。
据事后调查：21时05分检修公司维护人员郑某到达现采样室，经检查发现#2入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙某于21时47分再次来到采样室，在未向姚某汇报检查结果、未办理工作票、相关安全措施也未布置的情况下即开始消缺工作。工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通，并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。由于局部照明不足，孙某负责用手电为郑某提供照明。大约22时左右，孙某看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙某右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑某发现后立即从采样室跑到就地控制柜将二级给料机停运，并对孙某受伤的右手臂采取有效的止血措施。随即，检修公司项目部将孙某送往医院进行救治。
【案例评析】
1.检修公司维护人员郑某和孙某违章作业，无票处理#2入炉煤采样装置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情况下，越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙某右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。
2.燃料专业值班负责人姚某在电话安排#2入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在20时50分至22时近70分钟内，任由郑某和孙某多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事故的间接原因。同时，燃料集控运行人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运行设备等违章作业行为。
3.检修公司在安全教育和培训方面存在严重不足，维护人员郑某和孙某安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反《电力安全工作规程》和“两票”管理制度。
4.电厂安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任。全厂两台采样装置频繁故障（近4个月来，累计故障31次），多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝，其根源在于未真正将外包单位纳入自身管理流程，“以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出。
5.电厂技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。该#1、#2入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。
6.检修公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。检修公司按照双方《日常维护及检修承包合同》的约定，纳入电厂生产管理序列。检修公司在人员更换频繁的情况下，技术培训、生产组织管理等工作不能满足需要。事故发生后，当事人不及时汇报事故情况，直到23时30分，检修公司其他维护人员办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时才告知燃料运行值班人员。此时距离事故发生已经过去了90分钟。
【案例警示】
1.加强发包工程（项目）管理。目前，随着新厂新机制的不断推广，新投发电企业外包维护项目（工程）不断增多，发包方要充分发挥好业主在安全生产工作中的主导作用，切实担负起安全生产的主体责任，牢固掌握安全生产的主动权。要严格审查承包方的资质资格、管理机构设置、人员构成及稳定性、工器具状况等能够满足实际需要，并签订工程合同和安全管理协议。要严厉查处“三违”行为，达不到合同约定条款要求者禁止入场工作，以严格细致的管理堵塞安全漏洞。要进一步加强安全生产组织和管理工作，高度重视技术交底、安全监督和技术监督，从根本上杜绝“以罚代管”、“以包代管”的问题，达到管理清晰、执行有力、规范高效的要求。对于因管理不善、责任不落实导致的严重事故，应当严肃处理。
2.加强承包工程（项目）管理。要加强外包工作基础管理，严格生产组织，健全外出工作制度，完善组织工作措施，切实落实工作责任，真正融入业主管理流程。加强外出承包工程（项目）队伍力量，保持人员的相对稳定，解决外出工作人员的后顾之忧，自觉服从业主各项管理要求，满足工作需要。随时取得业主方的安全咨询和最新技术标准，加强安全教育和技术培训，自觉遵守各项规章制度和安全规定。加强临时招募人员安全管理，严格禁止从事非核定岗位工作。任何外出承包项目，必须配备足额专职安监人员，并实行外出工作人员专项安全档案管理。
3.开展发（承）包项目和多经企业自查整改工作。要进一步完善各项安全生产制度，切实落实企业安全生产主体责任，加强新厂新机制模式下发（承）包项目的安全生产管理，杜绝“以罚代管”和“以包代管”现象，对重点企业实施督促、整顿，缩短安全生产差距。要在本区域“无违章创建”工作督查过程中，突出“以人为本”，重点对发（承）包项目、交通管理等方面进行梳理，切实消除管理漏洞。对于不安全事件，要严格执行事故责任追究制度，按照“四不放过”原则，彻底查明事故原因，严肃追究有关人员的责任，推动各项防范措施落到实处。