一、事件前工况

　　输煤#0甲胶带机上煤，运行正常。

　　二、事件经过

　　2006年10月26日，输煤运行二班前夜班，22：55启动#0甲胶带机，启动前CST屏幕显示油温23～25℃，油位满管，启动后油位正常，油冷却风扇、油泵均运行正常， 23：21#0甲胶带机重载停机，煤量不大，皮带转速减慢，电机未停，#2CST跳，3分钟后润滑油温85℃电机停，就地值班员检查发现#2CST本体中部烫手，冷却油泵、冷却风扇均在转，润滑油压接近35psi(0.24Mpa)，#2CST屏幕显示温度83℃，#3CST屏幕显示温度79℃。
　　三、原因分析

　　10月27日安监科组织相关人员进行#0甲胶带机事故调查，发现#3CST就地系统油压只有0.7Mpa，CST说明书规定正常值应为1.7 -2.0Mpa之间，经调整系统供油正常后，#0甲胶带机运行正常。从分析情况看8月份以来29起209皮带返回点故障跳机真正原因为#0甲胶带机系统油压低所致。

　　四、暴露问题

　　1、燃除部输煤专业在近3个月以来209胶带机系统先后29次跳机，频繁时50小时内连续5次跳机，没有引起高度重视，事故分析只是重视表面特征，没有深入地开展事故分析，只是一味怀疑程控系统，没有认真查找自身原因，致使问题迟迟不能得以解决，皮带系统频繁重载跳机。

　　2、各单位只熟悉本专业知识，对相关专业系统知识了解匮乏，在事故分析时不能进行全面、系统的分析，导致事故分析能力低下，事故真正原因暴露不出来。

　　3、燃除部输煤专业各级管理人员管理意识淡漠，自身业务水平亟待加强。

　　4、检修人员在更换CST系统油压表后，没有进行详细的交代，运行人员实际验收工作没有认真进行，燃除部输煤专业运行、检修相关管理人员责任落实不到位，交代、验收制度不完善，执行监督不到位。

　　5、发生设备异常停运后，当班值班人员没有及时组织相关人员进行认真检查、处理，值班员对就地设备异常现象多项重要参数、现象没有详细检查，致使事故分析、判断缺少第一手资料，错过了判断、处理事故的最佳时机，没有认真落实“四不放过”的事故调查原则，在交接班时没有将设备的重要缺陷及异常情况交代清楚，没有认真执行“两票三制”，交接班制度执行随意，流于形式。

　　6、运行人员对设备额定运行参数、报警值不清楚，致使设备在非额定参数状态下运行，到报警值时未能及时停运设备，直到保护动作设备停运。此种情况极易造成设备损坏事故。

　　7、运行人员对设备主从关系不掌握，致使主设备(#2CST)运行不正常，导致从设备(#3CST)运行不正常，而运行人员只是从表面现象判断故障设备为#3CST,为进一步判断、分析事故原因提供了错误的信息。

　　8、检修人员在设备异动后没有进行详细的交代，致使运行人员在观察表记时对psi与Mpa单位换算不清晰，不能正确判断设备运行工况。

　　9、运行、检修人员对设备巡检没有详细标准，没有明确规定，巡检工作流于形式。

　　10、燃除部输煤专业运行岗位巡检人员没有配备必要的测试、监听工具，现场巡检工作流于形式，不能从根本上保证巡检的质量和作用。

　　五、防范措施

　　1、燃除部输煤专业要落实各级人员相关责任,加强专业技术管理和培训工作，对长期存在的设备隐患，加大技术攻关力度，采取有效的处理和防范措施，杜绝类似事件的重复发生。

　　2、燃除部输煤专业要依据输煤系统运行规程，对日常设备的维护参数制定明确的规定。

　　3、燃除部输煤专业各级人员要进一步提高专业技术水平和安全生产的责任意识，努力提高职工业务素质，增强事故判断、事故预防和事故处理能力。

　　4、检修人员对现场设备的异动、变更等要进行详细的交代。

　　5、燃除部输煤专业各级管理人员加强专业学习，提高业务能力。

　　6、燃除部输煤专业各相关运行岗位配备巡检所需的测试、监听工具。