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炼钢二厂12月19日物体打击伤害事故

  
评论: 更新日期:2019年06月19日

事故时间:2013  年12  月19  日 16  时  10  分
        事故类别: 物体打击
        伤亡情况:一人 左脚截肢
        事故概况:
        2013 年 12 月 19 日 16 时 10 分许,山西太钢不锈钢股份有限公司炼钢二厂运转车间在南区转炉跨 7 米平台检修 2#140T 天车时,横立在平台上的板钩发生倾倒,砸在转炉丙班班长李 XX(男,37 岁)左侧小腿和左脚上,造成左脚脚部跗骨、趾骨、踝骨和胫骨多处骨折,软组织严重挫伤,导致左脚截肢。
        事故经过:
        2013 年 12 月 19 日,南区 2#转炉和 4#连铸机检修。2#140T 天车因钩瓦磨损严重,同步配合检修,更换南北侧的板钩为主要工作。车间副主任郭 XX 签发了检修工作票,检修时间为 9:00-18:00。8 时许,运转车间南区检修作业长贺 XX 联系调度室对南区转炉跨2#140T 天车进行板钩更换,检修作业在 7 米转炉平台进行。作业前,运转车间转炉点检员王 X 智给中冶宝钢 8 名外协进行了安全交底。检修作业长贺 XX 负责现场协调管理,点检组长王 X 智和点检员王 X 组织外协进行检修作业,运行人员配合。
        (一)板钩的拆除
        9 时许,外协工准备好检修器具来到转炉炉前平台进行检修作业,南侧板钩顺利拆下,北侧板钩因卡涩严重拆除不下,10 时 30 分吊运到 0 米废钢料场使用拆炉机拆除,12 时许,拆下北侧板钩。
        (二)板钩的安装
        14 时,新板钩吊运至 4#转炉7米平台的炉前进行安装作业(因同跨位的其他 5 台天车需进行铁水吊运,合金、废钢加料、倒渣锅等作业,所以需要相互错让和等待) ,南侧板钩安装较顺利,北侧由于板钩销轴不匹配,对销轴进行多次加工后,15 点 30 分,再次组织安装北侧板钩。
        (三)事故的发生
        16 时 02 分, 运行二班丙班班长李 XX 站在横立起的板钩北侧, 指挥 140T天车龙门钩横梁点动下降,对位吊插与板钩端头,在天车龙门钩横梁电动下降时, 由于碰触导致板钩突然向北侧倾倒, 扶板钩的外协人员立即撤离,倒下的板钩砸到班长李 XX 左小腿和左脚上。点检员与外协工试图使用撬棍撬起板钩,但由于太重未果,随后李 XX 自己指挥天车小钩将板钩吊起后将脚移出。事故发生后,现场管理人员拨打了 3019120,16 时 30 分,将李 XX送往太钢医院救治。
        事故原因:
         1 、 直接原因:
        安装板钩过程中,非稳态倾斜放置的板钩(2.1 吨,最大高度 1350mm)在外力作用下倾倒,指挥天车配合作业的李 XX 站位不当,是造成本起事故的直接原因。
        2 、 重要 原因: :
        检修作业中,未按照作业标准要求组织使用吊车将板钩悬吊限制,也未采取防止板钩倾倒有效措施,在板钩处于自由直立状态下通过龙门钩横梁下降与板钩连接销轴, 最终导致板钩失稳倾倒, 是造成事故的重要原因。
          3 、管理原因
        运转车间检修组织不严谨,检修准备工作不充分,未提前对作业条件变化带来的限制和动态变化认真分析,导致实际作业未能严格按照检修标准要求进行,是造成本起事故的管理原因。
        经验教训 :
        1、每一项检修作业,都应进行充分的风险分析和工作准备。轻视检修作业的组织管理,忽视检修作业过程的风险防控措施的落实,不注重检修作业条件的优化,是导致事故发生的根源所在。逐级管理人员都应按照工作职责, 动态完善检修管理流程, 明确工作票等载体的规范应用, 有计划、有步骤的组织检修作业。
        2、标准化作业是安全高效进行检修作业的保障条件。管理人员应结合生产条件、作业环境变化、人员结构调整,定期优化作业标准;要通过现场作业跟踪,检查标准的执行情况,严格按照作业标准指导检修,根据作业现场具体变化,动态的完善安全技术措施和管理措施。营造共同维护作业标准,依据作业标准开展检修作业的平台和氛围。
        3、要认真组织开展细致深入的日常安全培训教育,规范班前会管理,加强班前安全教育和风险警示,充分树立“风险无处不在”和“风险可防可控”的理念;要充实周安全活动内容,指导职工学习掌握本岗位的作业规范和标准条款,明确每项工作的安全要点,规范危险预知训练工作,提高职工识别和防控危险因素的能力。
       

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