一、事故经过 2010年9月15日，某分公司承包商--山东某建设公司在齐鲁分公司塑料厂内发生一起较大伤亡事故，造成5人死亡。 根据生产需要，塑料厂高密度聚乙烯装置循环气冷却器每3个月左右要进行一次常规检修。9月9日，某建设公司将冷却器管箱拆下。9月15日上午对管束、前后管箱进行喷砂处理。下午检查管束除锈合格后，某建设公司负责装置保运的安全员兼技术员梁某、班长王某带领本单位员工杨某（男，41岁），和其聘用的劳务工张某（男，46岁）、钟某（男，41岁）、钟安某（男，46岁）对进出口管箱复位，加装封头盲板。20时25分左右，冷却器进出口管箱复位、加装盲板作业完毕，开始对冷却器充氮气保护。
经塑料厂高密度聚乙烯车间设备员协调，车间操作工张某（男，43岁）到现场配合充氮气。充压开始后发现冷却器南端法兰泄漏，此时压力指示0.5 MPa左右，张某随即关闭了充氮阀门，某建设公司施工人员对泄漏法兰进行紧固。在南端法兰消漏完成后，杨某等4人开始对北端管箱（事故管箱）出口管盲法兰进行紧固。当时4人均站在管箱前端，张某在距离作业人员约3米处进行监护。20时38分许管箱弹出，封头飞出25米，将现场人员杨某、张某、钟某、钟安某、张某打出约3～10米。2人当场死亡，3人送医院抢救无效死亡。
      二、原因分析 北端管箱挡环未卡紧，导致管箱与活套法兰整个飞出。挡环失效的主要原因可能有两个方面：一是挡环紧固时受力不均导致偏移；二是在紧固出口管箱与活套法兰的螺栓时，螺栓未上齐把紧，螺栓紧固不均匀致使挡环偏出。气动扳手振动导致活套法兰进一步松动，挡环失效，与管箱一同飞出。三是发现有异常时，应先泄压再紧螺丝，施工人员直接带压紧螺丝，不符合操作规程，违章操作。
      三、启示 1、重视设备试压工作，特别是低压试压，必须将螺栓全部均衡上紧，拉好警戒线，试压过程中需要紧固螺栓时，必须在泄压后进行。 2、在试压过程中，严禁敲击承压管道、容器等设备。严禁近距离查看焊道、压力表，以及人生正对阀门、封头等，以免发生事故。