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横沥镇“6·30”一般物体打击事故调查报告

  
评论: 更新日期:2018年11月11日

2017年6月30日10时00分左右,位于东莞市横沥镇村尾农贸市场路82号私人住宅建房内电梯安装施工工地发生一起物体打击事故,造成一人死亡。接报后,横沥镇政府领导高度重视,镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年7月26日,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)规定,经东莞市人民政府批准,由横沥镇副镇长邓健祥同志担任事故调查组组长,横沥安监分局、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥司法分局、横沥公安分局、横沥镇党政办、横沥镇经贸办派员参加成立了横沥镇“6·30”一般物体打击事故调查组(以下简称调查组),负责本次事故的调查工作,同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事故调查工作,并聘请东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组通过现场勘察、调查取证、专家的现场技术分析,基本查清了事故发生经过、原因和性质,并提出对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施,现将有关情况报告如下:

    一、基本情况

(一)事故相关单位、人员基本情况

1、东莞市佳航电梯有限公司(以下简称佳航公司),位于东莞市塘厦镇田心社区燕山围126号,类型:有限责任公司(自然人独资),成立日期:2016年07月14日,法定代表人:唐红军,统一社会信用代码:91441900MA4URRN33T,经营范围为安装、维修、保养、销售:电梯及配件;钢结构工程、商务代理服务。该公司取得《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》(电梯)资质。

2、东莞市快意电梯工程服务有限公司(以下简称快意电梯公司),位于东莞市清溪镇居民香芒西路139号,类型:有限责任公司(法人独资),成立日期:2010年04月29日,法定代表人:罗爱文,统一社会信用代码:91441900553684182X,经营范围为安装、维修、保养、改造:电梯、自动扶梯;销售:电梯配件。该公司取得《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》(电梯)资质。

3、杨常国,男,汉族,1974年1月7日出生,户籍所在地为湖南省永州市冷水滩区上岭桥镇三角塘村,身份证号:                 ,发生事故时是东莞市佳航电梯有限公司主要负责人。

4、邓远航(死者),男,汉族,2000年11月27日出生,户籍所在地:湖南省东安县芦洪市镇白沙亭村8组,身份证号:               。佳航公司从业人员,该电梯安装工程施工人员。

(二)工程基本情况

该电梯安装工程位于横沥镇村尾农贸市场路82号私人住宅建房内,该房屋的建筑主体由黄电雄和丘创洲两人承包,为13层楼房,建筑主体工程已完工。2017年5月10日,该房屋建筑工程承包人之一丘创洲与深圳丰菱电梯有限公司分别签订了《电梯销售合同》、《电梯安装合同》。2017年5月22日,深圳丰菱电梯有限公司与丘创洲在快意电梯股份有限公司(电梯制造商)处购买了电梯(电梯为IFE小机房客梯,电梯型号为METIS-6 1050/1.75,提升高度14层),同时签订了《买卖合同》;同日,深圳丰菱电梯有限公司与丘创洲将电梯安装业务交给东莞市快意电梯工程服务有限公司,安装价格为45055元人民币,并签订了《安装合同》。东莞市快意电梯工程服务有限公司向东莞市质量技术监督局递交该工程施工告知书并获准施工(回执号:441900特W26020174365)。随后,东莞市快意电梯工程服务有限公司又将电梯安装工程转给东莞市佳航电梯有限公司,双方签订了《电梯安装服务合同》,安装价格为24000元人民币。2017年6月25日,东莞市佳航电梯有限公司从业人员进场安装。

二、事故发生经过和救援、善后情况

(一)事故发生经过

2017年6月30日上午,佳航公司从业人员张学乾、唐黎明、邓远航在楼房电梯井作业。张学乾在13楼半电梯机房作业,唐黎明在13楼放电梯的钢丝,邓远航站在1楼和2楼之间电梯仓顶对所放下来的钢丝穿进轮子内。因工程需要,需将13楼电梯井站人平台进行拆除,唐黎明在拆除前提醒邓远航,要求其离开电梯仓顶,待邓远航答应后,唐黎明开始作业。10时00分左右,唐黎明在拆除最后一条钢管时,1条被拆除的钢管滑落到电梯井内,落下的钢管击中邓远航的后脑颈部。张学乾、唐黎明通过电梯井口看到邓远航倒在1楼与2楼之间的电梯仓顶平台,两人立即跑下去查看情况,一边将邓远航抱到2楼平台,一边打“120”,因情况紧急,未等到120救护车来,就请路边的车将邓远航送到横沥人民医院抢救。同时张学乾报告公司领导,通知家属。横沥医院抢救无效,约在2017年7月1日上午10时左右宣布死亡。

(二)应急救援情况

事故发生后,佳航公司其他从业人员将死者送至横沥医院,横沥医院立即组织医护人员对死者进行抢救,当日10时左右经抢救无效死亡。横沥镇公安、安监等部门迅速派出人员开展调查,控制了事故现场,妥善保护事故现场以及相关证据,并采取相应的应急措施,确保生产现场安全,避免事故进一步扩大。

(三)事故善后处理

横沥镇政府相关部门、村尾村和佳航公司积极与死者家属联系,做好安抚工作。2017年7月6日,佳航公司与死者家属签订赔偿协议,并已支付了赔偿款。

三、事故造成的人员伤亡、经济损失情况

(一)人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者:邓远航,男,汉族,2000年11月27日出生,户籍所在地:湖南省东安县芦洪市镇白沙亭村8组,身份证号:                   。东莞市横沥医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》证实:死者邓远航的死亡原因为重型颅脑损伤、脑疝。

(二)直接经济损失

该起事故造成直接经济损失约120万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行了勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

(一)现场调查情况

事故发生后,事故调查人员对事故现场进行了勘查。证实是电梯井13楼站人平台一条被拆除的钢管掉下砸中了正在1楼和2楼之间电梯仓顶的邓远航;在拆除电梯井13楼站人平台的下方未搭设安全平网。调查人员制作了《现场检查记录》,并采取了“责令你单位从业人员从施工现场全部撤离;责令你单位暂时停止施工” 的现场处理措施[《现场处理措施决定书》文号:(东横沥)安监现决〔2017〕B004号]。

(二)询问情况

调查组、安全生产监督部门执法人员及公安部门对杨常国、黄电雄、丘创洲、李锋、叶健镖、朱其明、张学乾和唐黎明等8人进行询问,并制作了13份询问笔录。从笔录中了解到:张学乾、唐黎明和邓远航是佳航公司雇佣的从业人员,三人均未与佳航公司签订劳动合同;佳航公司是电梯安装工程的施工方;唐黎明和邓远航未持有相关电梯安装的特种设备作业人员证而上岗作业;佳航公司安全监管不到位,未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程;佳航公司从业人员安全意识淡薄,未落实好公司制定的相关安全措施。

(三)查阅资料情况

调查组查阅了佳航公司相关安全生产档案资料。快意电梯公司为佳航公司提供了电梯安装手册以及从业人员安全生产教育和培训的相关资料,佳航公司按照快意电梯公司的教育和培训内容提供了三级安全教育记录表;佳航公司提供了《电梯安装施工组织设计方案》、《电梯安装作业安全规范》、《7月工地安全巡查计划表》以及佳航公司与张学乾、唐黎明、邓远航为雇佣关系的证明等相关资料。调查人员在广东省质量技术监督局网站查询,发现唐黎明、邓远航两人未取得中华人民共和国特种设备作业人员证。

(四)事故现场技术勘察及技术分析

涉事房屋位置在横沥镇村尾村市场路82号,占地240平方米,建设共13层,其中底层高为5m(包括1个夹层), 其它每层高2.72米,电梯安装为13层(第1层存在1个夹层),电梯井内平面尺寸约为2.24米×2.37米。涉事钢管长度为2.5米,直径51毫米。

涉事电梯示意图见附件。

电梯安装施工现场常会有上下立体交叉的作业。凡在不同层次中,处于空间贯通状态下同时进行的高处作业,属于交叉作业。根据《施工高处作业安全技术规范》(JBJ80-2016),本次事故施工过程中,邓远航在1楼与2楼的电梯轿厢顶上作业,负责在滑轮组上穿钢丝绳;张学乾在13楼楼顶电梯机房内通过向下放钢丝绳让邓远航穿;唐黎明在13楼拆除电梯井内的钢管架子,属于交叉作业。

1、根据现场勘察以及笔录资料,东莞市佳航电梯有限公司在电梯安装施工过程中,邓远航在1楼与2楼电梯轿厢顶上作业,负责在滑轮组上穿钢丝绳;张学乾在13楼楼顶电梯机房内通过向下放钢丝绳让邓远航穿;唐黎明在13楼拆除电梯井内的钢管架子,电梯井各安装作业面中间没有设置安全防护棚等隔离防护措施,仅靠从业人员之间呼喊来注意避让,可靠性很低,不符合《施工高处作业安全技术规范》(JBJ80-2016)“第7.0.1条:施工现场立体交叉作业时,下层作业的位置,应处于坠落半径之外……当达不到规定时,应设置安全防护棚,下方应设置警戒隔离区;第7.0.4 条:操作平台内侧通道的上下方应设置阻挡物体坠落的隔离防护措施”等规定。

2、当唐黎明在13楼拆除钢管中,虽然事先口头通知邓远航离开危险区域,但没有落实电梯安装施工方案相关安全措施,现场管理混乱,导致无人对现场安全措施落实情况监管,安装工人未经专业培训,安全知识作业缺乏故引发事故。

3、依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)对此次事故进行辨识,结果如下:

事故类别:物体打击。

伤害分析:

(1)受伤部位:颅脑;

(2)受伤性质:冲击;

(3)起因物:钢管;

(4)致害物:钢管;

(5)伤害方式:被重物打击;

(6)不安全状态:钢管拆除时下方没有安全网;

(7)不安全行为:垂直空间内交叉作业。

伤害程度:死亡。

(五)相关单位、人员履职情况

1、东莞市快意电梯工程服务有限公司:该公司为佳航公司提供了电梯安装手册以及从业人员安全生产教育和培训的相关资料;该公司与佳航公司的合同明确了各自安全生产管理职责,对于其公司的相关安全生产职责已履行。

2、杨常国:发生事故时为东莞市佳航电梯有限公司主要负责人。杨常国组织制定了佳航公司电梯安装规范;对施工工地采取定期和不定期方式检查安全生产工作,并制定了工地安全巡查计划表;在该电梯安装工程进场安装前能按照快意电梯公司提供的三级安全教育内容,有计划地组织公司管理人员对安装班组的张学乾、唐黎明及邓远航等从业人员进行安全培训;发生事故后能及时、如实报告生产安全事故,积极主动地协助政府相关部门处理好事故善后工作。对于其相关安全生产法定职责已履行。

3、东莞市佳航电梯有限公司:该公司在电梯安装前虽然对相关从业人员进行了安全生产教育和培训,制定了相关制度和操作规程。但是在施工现场该公司安全监管不到位,特种作业人员未取得相应资格而上岗作业;未督促好从业人员严格执行本单位现有的的安全生产规章制度和安全操作规程,导致从业人员未落实好公司制定的相关安全措施。

(六)直接原因

佳航公司从业人员在拆除电梯井13楼站人平台过程中,当拆除最后一条钢管时,钢管滑落到电梯井内并砸中了正在1楼和2楼之间电梯仓顶的邓远航,导致其重型颅脑损伤、脑疝,后经抢救无效死亡。这是事故发生的直接原因。

(七)间接原因

1、佳航公司未督促好从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。该电梯安装工程现场管理混乱,电梯井内存在多处垂直交叉作业未落实垂直交叉作业安全措施;电梯安装施工方案中编制了安全措施,但在实际安装工程中,多项措施没有执行,如在拆除电梯井13楼站人平台的下方未搭设安全平网及电梯各层门口张贴安全警示标志。

2、佳航公司特种作业人员未取得相应资格上岗作业。安装工人未经专业培训,安全作业知识缺乏,作业技能缺少。现场三人作业,只有张学乾具备专业安装资格,唐黎明与邓远航均属于见习人员,实际上在顶岗作业。

(八)事故性质

经事故调查组调查认定,该事故是由于施工方东莞市佳航电梯有限公司未有效履行相关安全生产职责,安全监管不到位而引起的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对横沥镇“6·30”一般物体打击事故有关责任单位及责任人作出如下处理:

(一)责任认定

1、东莞市佳航电梯有限公司未督促好从业人员严格执行本单位现有的安全生产规章制度和安全操作规程,未有效落实相关安全措施;安排未取得特种作业资格的从业人员上岗作业。在事故认定上,东莞市佳航电梯有限公司对事故负有责任。

2、邓远航未取得特种作业资格而上岗作业,其自身安全意识差,在同事提醒其所在区域危险,叫其离开并答应后还在该危险区域。在事故认定上,邓远航对事故负有责任。

3、杨常国组织制定了佳航公司电梯安装规范;对施工工地采取定期和不定期方式检查安全生产工作,并制定了工地安全巡查计划表;在该电梯安装工程进场安装前能按照快意电梯公司提供的三级安全教育内容,有计划地组织公司管理人员对安装班组的张学乾、唐黎明及邓远航等从业人员进行安全培训;发生事故后能及时、如实报告生产安全事故,积极主动地协助政府相关部门处理好事故善后工作。对于其相关安全生产法定职责已履行。杨常国对事故不负有责任。

   (二)处理建议

    1、事故责任方东莞市佳航电梯有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,与事故发生有因果关系,导致事故发生,建议由安全生产监管部门对东莞市佳航电梯有限公司进行行政处罚。

2、鉴于东莞市佳航电梯有限公司从业人员邓远航在事故中死亡,不再追究其责任。

    3、其他法律责任,如相关的民事法律责任,建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

(一)佳航公司要认真落实安全生产主体责任,加强对施工现场的安全监管。

要教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程,做好安全防范措施;严格落实安全隐患排查制度,采取定期巡查和突击检查相结合的方式,对施工现场管理、安全保障、从业人员作业情况等进行检查,发现问题及时指出及时采取措施整改;抓好从业人员的安全生产教育和培训,使其掌握工作所需的安全生产知识,提高安全生产技能,增强安全意识;严格把好从业人员选任关,公司从事电梯安装的从业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。

(二)村尾村要认真履行属地安全监管职责,加强监督检查。

要加大巡查力度,重点对作业现场的安全防护措施落实情况、从业人员的作业是否遵守操作规程等进行检查,发现安全隐患,应立即采取有效措施消除安全隐患,确保辖区内生产经营单位安全无事故。

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