2017年12月10日15时30分左右，位于望牛墩镇福安村的东莞市时和利造纸有限公司发生一起起重机操作工人在维修造纸设备时被起重机上吊运的物体砸中导致死亡的事故，事故导致1人死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，经东莞市人民政府批准，于2017年12月13日成立了望牛墩镇“12·10”一般生产安全事故调查组（下称：事故调查组），负责本次事故的调查工作。事故调查组由望牛墩镇党委委员周志成任组长，望牛墩镇监察室、望牛墩镇安监分局、望牛墩镇公安分局、望牛墩镇总工会、望牛墩镇质监站等单位派出工作人员共同参与调查。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加，并聘请广东省特种设备检测院东莞检测院专家对事故进行技术分析。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、综合分析等，查明了此次事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并对责任人、责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况
（一）事故单位基本概况
  单位名称：东莞市时和利造纸有限公司（以下简称：时和利公司）；注册号：441900000016017；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：东莞市望牛墩镇福安村工业区；法定代表人：李耀平；注册日期：2007年7月13日；经营范围：产销：瓦楞纸、生活用纸。

（二）事发现场基本情况
事故现场位于时和利公司造纸车间1号造纸机处。1号造纸机位于造纸车间南侧，为一座二层平台结构，平台到地面高度2.2m，平台中部为造纸机控制台。平台南侧为放置减速箱的位置，其中靠西的一个减速箱已掉落到平台南侧地面，放置减速箱位置的上方停放有一台连接吊钩的门式起重机，额定起重量为5吨。（图1）放置减速箱位置处有一很小的操作工维修平台，到地面高度1.8m，维修平台至东侧地面有一段铁梯，铁梯底部南侧地面为死者尸体，尸体东侧为掉落的减速箱（图2）。减速箱底座长度1.44m，宽度0.45m，高度1.25m，材质为铸铁，重量约1000kg。（图3）减速箱两侧为固定钢丝的位置。用来吊运减速箱的钢丝绳为右交互捻的6×19S天然纤维芯钢丝绳，该钢丝绳在中段位置断裂为两截，掉落在地面减速箱旁边，长度分别为1.04m和1.05m，直径约12cm。（图4）吊挂减速箱的钢丝绳非常陈旧，中段位置因之前没有任何防损措施的情况下频繁使用于起重机吊挂重物，在断口位置存在大量老旧断丝，使钢丝绳受力面积大幅减少，且在断口处存在钢丝绳被压扁的现象。

（三）事故相关人员情况
沈开记，男，壮族，出生日期1974年10月6日，原籍广西崇左市，时和利公司维修工。事发时和死者一起进行维修作业，为本次事故唯一现场目击者。

廖禄生，男，汉族，出生日期1971年11月28日，原籍广东省高州市，时和利公司生产车间主管。2017年12月10日当天安排工人对1号造纸机进行维修。

李耀平，男，汉族，出生日期1957年8月14日，原籍广东省东莞市，时和利公司法人代表，公司主要负责人。                                                                                                             

二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年12月10日下午15时许，时和利造纸有限公司维修工李家念（死者）和沈开记在1号造纸机的操作工维修平台上，对造纸机的减速箱进行维修，之后由李家念用遥控器操控起重机，将减速箱吊离造纸机主体一小段距离，由沈开记将减速箱推到正确位置安装。15时30分，在吊起减速箱的过程中，减速箱被造纸机的大齿轮卡住，李家念操作遥控器继续抬升起重机吊钩，吊挂减速箱的钢丝突然断裂，减速箱跌落将李家念从维修平台撞落至地面，随后减速箱滑下维修平台砸中李家念头部，造成李家念伤势过重当场死亡。事故未造成其他人员伤亡及财产损失。

（二）应急救援情况
现场人员在事故发生后，立即通知公司管理人员拨打110电话报警，同时拨打120急救电话通知望牛墩医院。120急救人员赶到后对李家念进行了检查，发现其因伤势过重 已经死亡。16时28分，时和利公司林伟洪厂长致电镇安监分局值班电话，报告发生事故。接报事故发生后，镇委镇政府领导高度重视，立即责成镇安监分局、镇公安分局、镇质监站等相关单位组织人员赶赴事故现场进行应急处置，排查事故隐患，防止事故扩大，同时妥善保护事故现场以及相关证据，并第一时间向东莞市安监局报告事故情况。

（三）事故善后处理情况
时和利公司于2017年12月17日，在望牛墩镇法律事务所的见证下，与死者李家念的亲属签订了工伤赔偿协议书。截止2017年12月18日，赔付工作已全部完成。

三、事故人员伤亡情况和直接经济损失
（一）死亡人员情况
本起事故造成一人死亡。死者姓名：李家念，性别：男，民族：汉，出生日期：1969年6月17日，身份证号码： ，户籍地址：广西灵山县伯劳镇盆山村委会三雅塘二队24号，系时和利公司机修工人。在事故中被掉落的减速箱砸中头部，东莞市望牛墩医院认定死亡原因为：头颈部完全离断伤死亡。

（二）直接经济损失

经统计，该起事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约90万元。

四、事故原因及性质
为进一步查明事故的原因、性质和类型，依据生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了调查询问和取证工作，聘请技术专家对事故现场进行了反复详细勘查，收集掌握了第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因
李家念未遵守起重机安全操作规程，违规操作是导致事故发生的直接原因。在吊运过程中，当减速箱被造纸机大齿轮卡住后，李家念没有立即停止操作起重机，而是冒险进行违规操作，移动到维修平台边缘查看情况，同时使用遥控器操控起重机继续向上吊起减速箱。在起重机拉拽吊升的过程中，在挂钩处由于应力集中，吊挂钢丝绳受力急剧增大，导致钢丝绳断裂，减速箱掉落，将李家念撞下维修平台，随后减速箱失去平衡滑下维修平台，砸中李家念头部导致其死亡。

（二）事故间接原因
1、时和利公司对员工安全培训教育不到位，对作业现场安全管理落实不到位，对事故隐患排查不到位。

（1）时和利公司制定了起重机安全操作规程，但未见对李家念等人员进行专门的起重机械操作培训的记录，导致李家念在操作过程中遇到阻碍时冒险违规操作，对员工培训教育不到位。（国家质检总局2013年12月印发的《起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲》第二条规定：“起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员，不需要取得《特种设备作业人员证》，由使用单位进行培训和管理。”事故发生时李家念使用的起重机为遥控操作，故李家念可在不持有《特种设备作业人员证》的情况下进行操作。）

（2）吊装现场没有指派安全管理人员进行现场安全管理，未对起重机的使用、操作等行为进行安全指导及安全状态确认，根据对现场员工和企业管理人员的问询笔录，可知企业已经给员工配发了安全帽、安全带等劳动防护用品，但在维修作业现场没有督促李家念等操作人员佩戴安全帽，且未及时制止李家念冒险违规作业，作业现场安全管理不到位。

（3）时和利公司未按起重机械的相关安全管理制度，定期对起重机的吊挂绳索具等进行检查。公司未能提供对起重机的吊挂绳索具的定期检查记录，在事故发生前仍在继续使用存在大量老旧断丝的钢丝绳吊挂物体，对事故隐患排查不到位。

2、李家念自身安全意识不足，对起重机械的安全操作规程不了解。

（三）事故性质
《特种设备事故报告和调查处理导则》中，对“因起重机械锁具原因而引发被起吊物品坠落的事故”定义为“不属于特种设备事故，但其涉及特种设备，应当将其作为特种设备相关事故”。事故调查组经调查认定：望牛墩镇“12·10”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查报告和调查处理条例》、《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关规定，建议对望牛墩镇“12·10”一般生产安全事故有关责任人员及责任单位作出如下处理：

（一）李家念：在未佩戴和使用安全帽等劳动防护用品的情况下操纵起重机进行吊装作业，未遵守本单位制定的起重机操作规程，在吊装操作过程中遇到阻碍时冒险违规操作，导致事故发生，对事故负有责任。鉴于李家念已在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。

（二）时和利公司：未对特种设备作业人员进行相关设备安全操作培训；起重机使用现场没有指派安全管理人员进行现场安全管理，未对起重机的使用、操作等行为进行安全指导及安全状态确认，没有督促操作人员佩戴安全帽等劳动防护用品，未及时督促和制止工人冒险违规作业；未按起重机械的相关安全管理制度，定期对起重机的吊挂绳索具等进行检查，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

（三）李耀平：未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全监管部门对其进行行政处罚。

（四）事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施
此次事故暴露出死者安全意识淡薄，对特种设备使用操作不熟练、冒险操作；生产经营单位对员工疏于培训、特种作业设备设施及相关附件缺乏检查保养和生产现场安全管理不到位的问题。在今后的工作中，为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

1、推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，推动企业建立完善风险管控、隐患排查机制。镇质监部门要重点检查特种设备使用企业尤其是起重机使用企业是否按照相关法律法规要求建立特种设备安全操作规程，完善设备的使用、保养和维护工作，确保特种设备操作人员拥有相应的的特种设备操作资质，及时消除各类安全生产事故隐患。

2、东莞市时和利造纸有限公司要深刻吸取事故教训，履行《中华人民共和国安全生产法》所规定的安全生产管理职责，严格落实企业安全生产主体责任，提高安全管理水平；应当制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

3、企业从业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全生产技能，提高警惕，避免伤害事故发生。