安全管理网

检修中心2009年“9.28”事故

  
评论: 更新日期:2018年07月23日

1、事故简要经过
2009 年9 月28 日,3#高炉检修,检修负责人王某负责组织更换西矿料嘴衬板检修项目,梁某更换西料车钢丝绳和更换主卷主电机,东某负责停电,梁某、张某负责挂检修牌。约16:30 料车卷扬电机和西料车钢丝绳全部更换完毕,梁某通知在料嘴作业的王某和姜某撤离,王某、姜某撤离现场后,梁某摘检修牌并联系卷扬操作工李某可以试车,梁某通知东某到3#炉本体配电室送料车电源,操作工孙某联系卷扬室操作工李某进行调试料车,料车上下运行两次以后,梁某观察料车新换钢丝绳松紧合适,西料车运行到料坑合适位置后,梁某通知东某在配电室停料车电源并挂检修牌;料车停电后,梁某组割断多余钢丝绳头,王某开始更换料嘴衬板,钢丝绳头割除后,梁某通知王某组撤离准备调试料车,梁某到卷扬室通知卷称技师白某可以试车。王某发现料车长时间不动作,联系料车处卷称工孙某是否可以作业,孙某同意并在现场监护,如再次动车时必须及时通知王某。孙某电话通知李某动车要先通知。而后王某、姜某继续到西料车料嘴处继续处理西料嘴衬板。 16:57 生产急于调试料车限位,技师白某告知杨某打电话通知在配电室内东某送电, 17:05 生产技师白某联系生产工李某、料车调试人员东某、杨某到卷扬现场调试料车,点检郝小勇打来电话询问东某料车调试情况,17:08
李某未与料车处卷扬操作工孙某联系、确认的情况下,开始试车,调试料车限位,料车运行,王某躲闪不及,造成左脚被料车挤伤。
2、事故原因分析
(1)、卷扬操作工李某接到梁某可以试车的指令后,在未与料车处负责监护的孙某联系和确认的情况下开车,是此次事故的直接原因。
(2)、衬板维修负责人王某在准备继续换料嘴衬板时未挂检修牌,没有严格执行挂牌制度,是此次事故的主要原因。
3、事故教训与启示(或预防措施)(1)、通过此次事故,各岗位操作人员要严格
执行挂牌、确认制度,严禁私自开、停机操作,规范各种操作行为,杜绝类似事故的发生。
(2、)检修中心要认真剖析此次事故案例,汲取教训,逐班组进行各项维修操作程序(SIP)教育、检讨,进一步完善各项维修操作程序,严格执行检修挂牌、确认和互保制度。

网友评论 more
创想安科网站简介会员服务广告服务业务合作提交需求会员中心在线投稿版权声明友情链接联系我们