【简要经过】
2002 年 5 月 8 日，某氧化铝厂空压站钳工班承担中冷器试漏任务，冯某检查发现试漏器封堵钢板上的三个孔（事后查明：其中 1#孔已用盲板从内部焊接封堵）均无接头，便安排焊工封堵一个孔并焊接两个接头，焊工封堵 2#孔、焊接接头后，作业人员在 1#孔、3#孔上分别安装压力表和试漏胶管，安装完毕，冯某将氧气瓶减压阀打开稳压至“一格”后，关闭氧气瓶减压阀去检查中冷器的试漏情况。王某发现 1#孔上安装的压力表无指示，便怀疑有泄漏，便与冯某、关某一起查找泄漏点，检查过程中试漏器封堵钢板崩裂飞出，造成冯某当场死亡，关某、赵某受伤。
【原因 分析 】
1.用氧气试压，严重违反了《焊接与切割安全》（GB9448—88）第 2.7.4.9 款“禁止使用氧气代替压缩空气吹净工作服、乙炔管道，或用作试压或气动工具的气源”之规定，致使容器内压力超出其承受负荷。
2.中冷器试漏前，未对试漏器封堵钢板进行仔细检查，做好安全确认，试漏器堵板未安装泄压装置，加之压力表误装在已用盲板从内部焊死的管孔上，造成压力表无指示。
【防范措施】
1.全面梳理安全规章制度，严格执行检修、维护和作业标准，杜绝习惯性违章行为。
2.完善班组的检修、清理作业安全措施审批确认制度，做好作业前的安全确认。
3.开展“查隐患、堵漏洞、反违章”活动，排查治理事故隐患。