【简要经过】
2012 年 6 月 2 日，某铝合金加工企业特材公司锻压作业班组按计划生产煅环，锻造结束后，经测量锻环呈椭圆状，不符合标准要求，需用水压机挤压校正。作业人员将锻环（壁厚较薄、重约550kg）吊到水压机工作台的马架中间垂直放置，因找不到防止煅环滚动的垫木，就用锻造钳和铝丝卷代替垫木塞在锻环底部。因固定不稳，煅环随着工作台的移动发生滚动，直径最高点偏移，无法校正，需移出重新摆位。当工作台移出到固定位置停止后，一名作业员途径水压机工作台马架附近时，锻环突然倾倒，将其砸倒致死。 
【原因分析】
1.在锻环矫圆过程中违章作业，未按照《安全技术规程》第六十七项《锻压立式水压机安全技术规程》（AG-103-67）第五条中“上、下卸料必须卡牢”的规定，采取的预防锻环倾倒、滚动措施不当，造成锻环倾倒。
2.当事人安全意识淡薄，从有锻环倾倒危险的区域内通过。
【防范措施】
1.规范锻环矫圆操作的工作程序、操作步骤，制定相应防范措施，并严格落实。
2.有针对性的开展“三大规程”和岗位应知应会培训，提高员工安全防范意识、增强操作技能和自我防护能力。