2017年7月5日晚21时12分许，城阳区青岛马士基集装箱工业有限公司（以下简称马士基公司）一名机修科员工（王富清，男，28岁，具体身份信息见附件1）在二工厂维修油缸时，被下落的翻转架压伤，经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失110万元。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、流亭街道办事处参加的事故调查组（具体名单见附件2），并邀请城阳区人民检察院和安全专家参加，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等手段，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故单位基本情况
事故发生单位马士基公司，注册地址为青岛市城阳区流亭街道，法定代表人Stig Jorgen Hoffmeyer,总裁何瑞森（公司现主要负责人），外国法人独资企业。公司成立于1998年12月，现有员工1800人。主要从事制造：干箱集装箱、冷冻集装箱、特制集装箱及其他集装箱等、冷机、冷机配件、相关设备、集装箱、运输设备配件、附件；集装箱维修、冷机维修、装备和改造业务；相关技术开发、技术服务和售后服务等。
（二）涉事故集装箱内侧板折弯设备情况
该设备用于马士基公司mark-Q新箱型内侧板圆弧折弯，主要由折弯部分、卷边部分、翻板部分组成。其中翻板部分由一套液压新系统驱动（液压站，三支升降液压油缸）、翻转架体、横移夹钳装置组成。翻转架长约12米，宽度1.6米，距离地面0.60米，重约3吨，翻转架以南侧边为铰边，底部设置了三支液压油缸伸缩实现翻转架升降开合。
（三）事故现场勘验情况
事故发生点位位于马士基公司二工厂侧板班内侧板折弯设备处。该设备的翻转架上方有一台行车（konecranes-科尼单梁电动葫芦式起重机，非特种设备），其吊具为一长度约12m的单吊点多分支板式平衡吊梁（翻转架及吊具情况见图1）。该吊具为起吊内侧板专用吊具，其上均匀分布有5根吊链，每条吊链长约0.5m，吊链末端均通过U型环连有金属夹具（大力钳）。勘验时平衡吊梁东高西低，其中5号吊链的U型环扣挂于翻转架下侧的c挂钩处，3号吊链位置用一皮带索具捆吊于翻转架北边框上。翻转架下方共设置三支液压油缸，其中中部一支油缸上端支撑轴已从翻转架上的卡座拆离。侧板滚台遗留贴有“机修1B 王富清”不干胶标签的安全帽一顶，翻转架下的维修坑内遗留黑色工具包一个，扳手一枚，油缸井内遗留有护目镜一副、手机一部、扳手一枚。

图1：翻转架及吊具情况                        图2：中部油缸
现场勘验时，设于内侧板折弯机身横梁上的翻转架安全防护链条因长度和翻转架起升高度的原因，无法挂于翻转架下的挂钩上（图3）。b挂钩钩头开口明显增大（钩弯至钩尖处与钩柄夹角大于90度，图4）。中部油缸井旁的液压油管已被拆开（图5）。

图3：现场演示挂链情况        图4：b挂钩情况        图5：事故中拆除的油管接头
    （四）事故单位安全管理基本情况
马士基公司于2014年4月份通过了省级《安全生产标准化二级企业(机械制造)》认证， 2017年3月份底通过安全生产标准化二级企业复评。该公司设置了专门的安全生产管理机构（健康、安全、环境与安防部，以下简称HSSE），配备了1名安全生产管理总监、4名专职安全生产管理人员具体负责公司的安全生产监督管理工作，1名体系经理负责安全生产责任制以及职业健康管理OHSAS18001的体系管理，1名安保经理及4名内保负责全场外来施工承包商的安全管理。马士基公司的安全生产工作实行企业内“直线责任，属地管理”的方式，生产部门的年度绩效考核中安全绩效占到总绩效的40%。经现场查阅该公司安全管理资料，安全管理责任制体系、安全生产管理制度和操作规程、应急体系管理、隐患排查治理等基础安全管理记录及其档案资料齐全。
死者王富清于2008年进入马士基公司工作，经公司级、车间级、班组级安全教育培训合格后上岗。2015年3月15日由生产车间调入维护维修部从事设备维护工作。因转岗需要，3月15日至17日，王富清重新接受了车间级（授课人：机械维修经理高信峰）及班组级（授课人：机修一B班班长毕恩福）安全培训。根据马士基公司提供的王富清《职工安全教育登记卡》记录明细显示，自2015年3月15日其从事设备维护工作以来至事故发生前，马士基公司共对其进行班组级、车间级及厂级安全教育培训100余次，培训时间、教育内容、培训学时、考核结果等要素登记齐全，每条明细记录中的授课人、考核人及王富清的签名均系本人签字。
2017年3月10日维护维修部更新了《机械设备维修安全规程》。规程第一部分总体安全维修要求第3条提到维修人员应具备安全意识，维修前应先预估一下维修时可能的风险并提前做好准备，如跌落、滑倒、绊倒、压力释放、触电、物体可能的运动轨迹造成的伤害等；第五部分登高、起重及其他作业安全第3条提到天车应使用专用的吊具和安全绳索，下面不得站人，不得歪拉斜吊。维护维修部组织维护维修人员对该规程进行了培训，王富清在该规程的培训记录中已签字确认。
2017年4月，马士基公司HSSE部门提出了面临异常情况时需要进行“停工、思考、观察、实施”的工作程序，并设计制作了《异常情况停工作业卡》供员工使用。2017年4月20日～4月25日在公司内组织实施了全部相关作业人员约512人次的安全培训，王富清参与了4月20日的培训并签字。
对于设备维护管理，马士基公司制定了《机械设备维修安全规范》、《设备正常维护流程》和《设备维护紧急维修流程》等制度，并制定了《工作危害分析表》指导员工安全操作。对于发生事故的内侧板折弯设备，维护维修部门于2017年6月30日更新版的《工作危害分析表》中针对工作内容提出了7个工作步骤，其中第2步为“固定升降架”，工作危害定为“挤伤”，控制措施为“将3根保护链条挂在翻转架挂钩上”。该“更换翻转架油缸”危害分析7步骤由王富清、张良奎等7名维修工人识别，机修班长毕恩福审核，机修经理高信峰批准，上述人员均在危害分析表中亲笔签名。
（五）相关部门、单位监督检查工作情况
2015年、2017年，城阳区安全生产监督管理局两次将马士基公司列入年度《安全生产监管执法工作计划》。执法人员分别于2015年12月11日、2017年4月15日对马士基公司进行了执法检查，针对发现的问题均依法下达责令限期整改指令并按期进行了复查。
流亭街道安监办执法人员分别于2016年5月20日、2017年2月13日对马士基公司现场和档案材料进行了安全检查，针对发现的问题均下达了责令限期整改指令，马士基公司均积极整改并通过了复查验收。
经事故调查进一步核实认定，上述检查过程中，执法人员下达的监察指令与复查记录相符，马士基公司对监管检查发现的问题均予以了整改，证据资料齐全。
二、事故发生的经过及救援情况
（一）事故发生经过。经调查询问及现场勘查分析，确定了以下事故经过：
2017年7月5日早6时50分许，马士基公司二工厂内侧板工人在使用内侧板折弯机过程中发现一支油缸有漏油现象，便将情况向班长崔宝林进行了汇报，崔宝林电话分别向职长滕文旭、机修科班长毕恩福、HSSE安全员柳尧峰进行了电话汇报。毕恩福随即安排机修工张良奎及孙锡华去现场查看，经初步检查，系中部油缸密封圈损坏导致活塞上口向外滴油，因暂不影响正常生产，为错开生产时间（生产白班7:45-16:30，晚班23:00-7:45），毕恩福安排张良奎及另一机修工王富清于晚20时30分许进行修理。
当日晚20时40分许，机修工张良奎和王富清推着一辆单车带着工具包到达内侧板折弯机处。二人先启动液压系统，升起翻转架，顶升至最大角度后，上锁挂牌。随后王富清准备挂防止翻转架回落的3条安全防护链条，但发现链条长度无法到达顶起的翻转架下侧的挂钩，便告诉张良奎说“短了”，张良奎继续起升油缸，发现其时油缸已经到了最大限位无法继续起升。二人遂现场议定改变作业方式，决定使用吊集装箱内侧板的起重机来吊住翻转架，替代原防回落的链条锁定功能。
张王二人在折弯机东侧找了一台专门吊集装箱内侧板的吊具（konecranes-科尼单梁电动葫芦式起重机，以下简称行车），由张良奎操作手持遥控器，将行车开到翻转架上方（20时57分）。该行车挂有一长约12米的单吊点多分支板式平衡吊梁，平衡吊梁装设置了5个分支吊链，王富清先用1号吊链挂翻转架a挂钩，发现位置不合适无法挂上，便用3号吊链挂b挂钩，张良奎用5号吊链挂c挂钩，二人挂好钩后，进入翻转架下开始维修。在维修过程中，二人发现翻转架下泄漏的液压油较多，张良奎便在车间内四处寻找抹布，王富清则继续在翻转架下拆卸中部油缸连接翻转架的栓销。
21时06分，王富清拆掉了栓销，翻转架随即下落约3-4cm，后被其余两支油缸及行车支撑停止下落，此时张良奎仍在附近寻找抹布。21时10分，张良奎回到内侧板折弯机前，王富清称需要管钳，张良奎便骑上单车回机修科取管钳。
21时12分，王富清独自在翻转架下将油缸供油管接口拧开泄压，油缸瞬间失压后在翻转架的重力作用下，3号挂链从b挂钩处挣脱，随即整个翻转架随着失压的油缸缓缓落下，王富清在欲爬出维修坑时被下落的翻转架压住左臂、左肩，左胸部亦受到挤压。
（二）事故现场处置及救援情况。
被下落的翻转架困住后，身处维修坑内的王富清掏出手机打电话向张良奎求救，此时张良奎已取到管钳，正在返回二工厂车间。
21时15分，张良奎赶到现场，看到王富清左臂和左肩露在翻转架外，头和身子在翻转架维修坑内，便迅速打电话分别向未在事发现场的其余两名维修工求救，并向班长毕恩福做了电话汇报。毕恩福立刻打电话向高信峰进行了汇报。得知事故发生后，马士基公司拨打了119救援和120急救电话。21时32分，消防人员赶到现场与马士基员工共同解救王富清，最终现场人员合力通过木棍、撬杠和上方行车配合将翻转架抬升固定，21时36分王富清被抬出，赶来的公司医务室大夫迅速对王富清进行了心肺复苏和吸氧，随后120赶到现场将王富清送至城阳区人民医院，当晚22点20分许，王富清经抢救无效死亡。
事故发生后，马士基公司将事故情况向街道办事处、区政府应急办和区安全监管局进行了报告。得到事故信息后，区政府分管领导带领公安、安监等部门负责人和执法人员及时赶赴事故现场，责成公安部门对维修和设备工程科经理刘均清、维修工人张良奎采取了控制措施，并要求流亭街道办事处全力协调处理好相关善后工作。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
该事故造成1人死亡，直接经济损失110万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
翻转架固定不牢和员工违章、冒险作业是导致发生事故的直接原因。
1．事发前翻转架系使用行车临时固定，行车与翻转架挂钩位置不匹配，原翻转架上的3处挂钩仅有中间（b挂钩）和西端（c挂钩）2处挂钩与吊具连接，造成位于整个翻转架中部的b挂钩承受拉力较大。而液压油缸在失电状态下，其支撑力是由中性位置常闭的三位电磁阀保压的，当维修人员拆除了中性阀的回油管时，使得液压系统泄压，翻转架失去液压支撑力，在重力作用下发生回落，b挂钩承受不住翻转架重力造成脱钩，此时c挂钩实际已无任何有效起吊拉力，随翻转架一同落下，直接导致了事故的发生。
2．张良奎与王富清进行维修翻转架油缸作业过程中，当发现翻转架顶升高度不够，致其挂钩无法与原设备保护链条挂接时（其实是油缸限位开关限制了油缸顶升高度），未按照公司规定的《异常情况停工作业卡》规定程序进行停工处理、查找原因或上报，而是擅自使用行车取代保护链条进行翻转架临时固定，且当二人发现行车与翻转架的3处挂钩无法全部挂接时，再次无视停工作业规程，继续实施后续工作，王富清进入翻转架下进行维修作业，构成人员处于吊物下的不安全行为，最终由于员工连续违章、冒险作业直接导致了事故的发生。
（二）间接原因
1.设备设计存在缺陷、安全防护缺失是本次事故发生的间接原因之一。经现场勘验，导致吊链脱钩的翻转架b挂钩已产生开口增大并偏歪变形现象，这表明，在设计之初，对吊链挂钩未做防脱钩保护设置。同时，该设备翻转架“链条--挂钩”式固定设计对翻转架失控回落的防护措施未做考虑，最终导致翻转架在油管泄压后，受自身重力作用脱钩，在缺失支撑保护的条件下直接下落导致了事故的发生。
2.对维修作业操作指导不当是导致事故发生的另一间接原因。按照公司风险管理要求，设备维护维修部门组织人员对翻转架油缸维修作业制定了7个步骤，要求人员严格按规定实施维修作业。但在此作业指导中，未提及调整油缸限位开关，直接导致第二步“固定升降架”及其控制措施“将3根保护链条挂在翻转架挂钩上”在本次维修中无法实现，张良奎、王富清二人不知油缸已被限位开关制约了顶升高度，致原保护链条长度不足以挂接翻转架挂钩，遂擅自采取使用行车替代保护链条对翻转架进行临时固定等不安全措施，最终导致了事故的发生。
3.现场维修人员安排调配不当是导致事故发生的又一间接原因。按照公司规定，电器维修和机械维修应由不同的人员承担，各不相干。其中，油缸的维修属于机械维修，而限位开关的操作属电器维修的范围，按照规定应有电器维修人员来操作。设备维护维修部门在本次维修中仅安排了机械维修人员到现场对故障设备进行维修，导致了机械维修人员在原保护链条长度不足以挂接翻转架挂钩时无法对限位开关进行调整的情况下，进而擅自使用行车取代保护链条进行翻转架临时固定，造成吊链挂钩脱钩翻转架快速下落导致事故发生。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该起事故是一起因设备安全防护缺失、维修作业风险管控不当、人员违章冒险作业所引发的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）建议由城阳区安全生产监督管理局对马士基公司依据《中华人民共和国安全生产法》的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，并对公司总裁何瑞森处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
（二）建议区政府安委会办公室按照《城阳区安全生产“黑名单”管理制度》的规定，将马士基公司列入黑名单管理，管理期限为一年，并按照《城阳区安全生产违法违规信息定期集中公布制度》的规定予以集中公布。
（三）建议由城阳区安全生产监督管理局依据《安全生产培训管理办法》责令马士基公司主要负责人和安全管理人员重新参加安全生产培训。
（四）对相关人员的处理建议。
1.张良奎，机械维修工。当发现保护链条无法与翻转架挂钩挂接时，既不查找原因，也未按照公司规定采取停工、上报等措施，而是会同王富清合议使用行车取代保护链条进行翻转架临时固定，且当发现翻转架其中一支挂钩无法与所用行车挂接时，仍继续使用行车吊拉充当固定措施，严重违反公司有关作业安全规程，最终导致吊钩脱钩，翻转架倾覆，直接导致了事故的发生。作为导致事故发生的直接责任者，责成马士基公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
2.毕恩福，机械维修班长。在组织维修工进行“更换翻转架油缸”工作危害分析并审核时，未对设备工作机制和性能等进行认真了解，致本班组识别并制定的工作步骤、控制措施缺失“调整限位开关”的关键环节。同时，在安排人员进行设备维修时，未考虑电器因素，人员安排不当，对事故的发生负有一定责任，责成马士基公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
3.高信峰，机械维修经理。对维修班组提交的工作危害分析及工作步骤、控制措施等，未主动与电气维修、设备工程等了解设备工作机制及性能的部门进行沟通交流，审批把关不严，对事故发生负有一定责任，责成马士基公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
4.刘均清，维修和设备工程科设备维修经理。在安排所辖的机械维修、电气维修和设备工程等各子科室执行公司实施的工作危害分析工作过程中，未进行统筹部署，造成各子科室缺少互通，不能准确、全面识别工作危害因素，对事故的发生负有管理责任，责成马士基公司按照公司有关管理规定作出严肃处理。
马士基公司对上述人员处理结果书面报城阳区安全监管局备案。
六、事故防范措施
（一）马士基公司要深刻汲取事故教训，强化安全生产主体责任落实。要进一步健全安全生产管理体制，完善安全生产责任体系，切实加强对生产、维修等各生产活动环节的安全检查，严格执行公司制定的各项安全生产管理制度和安全操作规程，落实安全生产各项风险管控措施，严厉打击安全生产“三违”现象，坚决杜绝类似事故再次发生。
（二）马士基公司要进一步强化公司安全风险管控和事故隐患排查治理工作。针对本次事故暴露出的安全风险辨识、分析、管控不到位、检维修作业规程制定不合理、不完善、设备安全防护装置设计、安装不合理、不到位、员工违章作业较为普遍等问题要有针对性的制定整改措施，立即进行整改，彻底消除安全隐患。要组织安全、生产、维修、电气、设备、工艺、环保等部门对已排查出的风险因素进行细致会审，重新进行分级并制定有效管控措施，强化日常排查和管控，严防事故发生。
（三）马士基公司要进一步加强公司对安全生产工作的领导，层层落实安全生产责任制。要充分发挥公司安全生产委员会的领导作用，统筹协调解决公司存在的安全生产方面的矛盾和问题，强化部门之间、科室之间、班组之间的工作协作配合，形成强有力的安全生产工作机制。要对照公司制定的安全生产责任制，组织各级、各部门认真开展安全生产责任制落实情况的自查自纠，查漏补缺，强化提高。要切实加大对各级、各部门安全生产责任制落实情况的监督考核力度，确保安全生产责任制层层落实到位，为提升公司安全生产管理水平提供有力保障。
（四）流亭街道办事处要认真履行属地监管职责，切实加强对马士基公司的日常监管和巡查。要监督指导企业认真履行安全生产主体责任，严格落实安全生产法律、法规标准规范的各项要求，进一步强化“两个体系”（安全生产风险管控和事故隐患排查治理）建设各项措施的落实，严格安全生产标准管理体系运行，切实提高企业本质安全水平，保障企业安全生产。