企业名称

西北铝加工分公司

发生事故时间

2009年1月18日

伤亡人数

死亡1人

生产过程

铝加工

直接经济损失

20万元

间接经济损失

万元

事故经过：

2009年1月18日下午16时，熔炼车间发送组杨卫东和张玉昌向接班的主任王国俭和职工赵陇生交接后离岗。接班后，王国俭检查其他班组生产情况，赵陇生开始操作天车遥控器向电动平板车吊装作业，当赵陇生向电动平板车装了5筐铝锭后，王国俭来到发送组帮助赵陇生向平板车上又装了三筐铝锭。17时30分，王国俭检查了平板车上的铝锭，没有发现安全隐患，就叫赵陇生将平板车发送至料库，王国俭拿着天车遥控器向料库走去，赵陇生到平板车按钮处启动了平板车，因料筐及铝锭放置不稳，平板车启动后铝锭及料筐从车上翻滾下来，将赵陇生压倒在地，导致赵陇生死亡。

事故原因：

一、直接原因：

1.电动平板车的设置不规范和安全防护不到位。电动平板车的启动和制动操作开关设置在平板车的一侧面，每次启动、制动，都要操作人员弯腰跟在电动平板车的一侧。电动平板车既无安全防护栏，又没有安全防护措施，职工在操作过程中无安全距离，无法保证安全操作。如果电动平板车上的料筐放置不稳，电动平板车启动、运行、制动都有可能发生料筐坠落事故。

2.电动平板车超载严重。电动平板车车长5米、宽2米、高0。6米，系地面钢轨道。按照《发送工安全技术规程》，电动平板车重载负荷为10吨，但在事发前，平板车装载铝锭14.85吨，超载4.85吨。

二、间接原因：

1.现场管理不到位，制度不落实。由于车间对特种设备使用管理不严，发送组经常存在一人吊装、一人卸载的问题，事故发生当天，赵陇生一人吊装5筐铝锭后，王国俭才帮助赵陇生吊装作业，吊装完后，料筐超出了板车边檐10cm，铝锭凸出料筐200cm，存在安全隐患。但王国俭没有检查出存在的问题，又指示赵陇生将电动平板车发送至料库，存在违章指挥，违规操作，韦反劳动纪律的现象，导致车间的操作制度落实不严，有章不循，生产管理不力，监督检查不到位。

2.施工作业无编组、无方案。虽然挤压厂熔炼车间的职工进行了生产编组，但发送组没有固定专门有人员进行吊装卸载，王国俭和赵陇生都是自行排班临时操作，交接班也无安全技术交底，按照起重机械操作规定，发送组每组不少于3人（指挥人员、起重司机和司索工），起重机司机必须经过专门考核并取得合格证书，方可独立操作。指挥人员与司索工也应经过专业技术培训和安全技能训练，但发送组的现有4人，都没有经过专业的技术培训和取得合格证，吊装作业前，也没有讨论编制作业方案，预测可能出现的事故，采取有效的预防措施，制定切实可行的预案。

3.安全教育效果不明显。虽然分公司按照培训计划进行了安全教育培训，但职工安全意识淡薄，车间对各项规章制度执行情况监督管理不力，习惯性违章现象普遍存在。按照生产安排，星期六、日，熔炼车间、挤压车间正常上班，当天，车间既无领导督促检查，又对重点部位的操作技术管理不严，有法不依，部分特种作业人员无证上岗，职工对从事工作的危险和风险不熟悉、不掌握，自我保护和保护他人的能力较弱。

事故责任及处理情况：

1.取消挤压厂2009年度的评先资格；免除挤压厂2009年度安全生产奖；扣罚挤压厂25000元。

2.免去对事故发生负直接责任的挤压厂熔炼车间主任王国俭的主任职务，同时扣罚5000元。

3.免去对事故发生负直接领导责任的挤压厂副厂长李文昌的副厂长职务，同时扣罚1750元。

4.免去对事故发生负主要领导责任的挤压厂厂长宋业宏的厂长职务，降职为副厂长，同时扣罚2500元。

5.对事故发生负有相应领导责任的挤压长副厂长章伟、阙仕明各扣罚1750元；工会副主席兼团总支书记赵海龙扣罚300元。

6.对挤压厂专职安全员李延锋扣罚1500元。

7.对事故发生负主要责任的挤压厂当日调度齐滨扣罚1000元。

8.对发生负有相应管理责任的挤压厂熔炼车间副主任代云普、李国忠各扣罚1000元。

9.对挤压厂生产室主任沈毅扣罚500元。

10.对负有管理责任的安全环保部经理王俊杰扣罚1000元。

11.分公司总经理严平、党委书记肖德平、主管安全生产的副总经理李德强向中铝总部写出书面检查，同时分公司领导接受总部的进一步处理。

防范措施：

1.提高各级领导干部对安全生产工作重要性的认识，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，及时研究解决安全生产中存在的问题，改进安全设施，保证职工安全生产。

2.举一反三，吸取教训，逐级落实安全生产责任制，开展一次抓管理，查隐患的安全专项整治活动，加强安全生产管理，认真开展安全生产大检查，杜绝类似事故再发生。

3.进一步落实各项安全生产管理制度，强化职工安全教育，提高分公司员工的自我保护意识，坚决杜绝习惯性违章。

4.补充完善相关的安全技术规程，整改存在的隐患。