【案例简述】
2012年4月1日13时59分，某电厂#2汽轮发电机组惰走转速至零，投入盘车运行。14时30分，集控运行人员对#2发电机进行CO2置换H2工作（将H2压力降至0.01MPa，充CO2压力至0.05MPa）。16时-20时40分，经过四次反复排补、化验，连续两次化验CO2浓度均大于95%，#2发电机内CO2置换H2工作结束。
为检测#2发电机系统是否存在其他漏氢点，当CO2置换H2工作结束后，集控运行人员继续向#2发电机内充入压缩空气和氟利昂，并将气体压力升至0.35MPa。4月2日00时42分，启动#2机A开式冷却水泵运行，待水室最高点排空管满溢7分钟后，停运A开式冷却水泵。当日01时23分，生技部组织维护部、电科院对#2发电机氢系统用卤素检测仪查漏完毕，除发现#2发电机励侧氢冷器存在泄漏外，未发现其他漏点，随后集控运行人员继续用压缩空气置换#2发电机内CO2。03时，化验发电机内底部和顶部的CO2浓度分别为5.5%、9.2%，压力为0.18MPa，压缩空气置换CO2工作结束，通过发电机排氢总门缓慢泄压。
08时05分，运行人员许可#2发电机励侧氢气冷却器更换工作。08时10分，工作负责人陈某组织工作班成员雷某、常某等在现场进行了安全技术交底，维护部电气一次班班长潘某在氢气冷却器区域未检测到氢气，于是#2发电机励侧氢气冷却器更换工作正式开始。
为加快工作进度，维护部副主任崔某又增派热机一班维护人员陈某、陈某及电气一次班李某(死者，2011年新进厂学生，尚未转正定岗）等3人前来协助工作。
按照分工，维护人员首先进行拆除励侧氢气冷却器人孔门端盖工作，常某、李某负责拆除励侧#2氢气冷却器人孔门端盖，陈某、栗某负责拆除励侧#1氢气冷却器人孔门端盖，陈某站在脚手架左侧的地面平台上协助（详见附图）。
08时35分，励侧#2氢气冷却器人孔门端盖的螺栓已基本拆完（仅剩两颗定位，且已旋松，该人孔门端盖依靠密封胶固定于氢气冷却器壳体外立面），常某站在该人孔门侧面清理密封胶，李某蹲在脚手板上清理螺栓。突然一声巨响，#2氢气冷却器人孔门端盖飞出，将李某打翻，随即脚手架慢慢倾倒，正在脚手架上作业的栗某、李某、陈某、常某随脚手架一同跌落至地面（4人安全带均系在脚手架管子上）。在场人员立即展开救助并汇报，栗某、陈某、常某由其他人员解开其安全带后自行离开，李某和当时正在脚手架附近的陈某两人头部受伤，李某受伤较重。
08时40分，救援车辆到达现场后迅速将两人送往市人民医院抢救。10时15分，李某因头部受伤严重，经抢救无效死亡。陈某因头部受伤，留院接受治疗。
【案例评析】
通过调取相关测点历史曲线，事故发生时，#2发电机内部气体压力瞬间由0.13MPa下降到零，未有突增，氢气温度瞬间由35.2℃下降到32.2℃，分析原因为：在#2发电机相继完成CO2置换H2、压缩空气置换CO2过程后，维护人员开工拆除#2发电机励侧氢气冷却器人孔门端盖时，#2发电机内气体（压缩空气）没有排空，尚有0.13MPa的压力，随着#2氢气冷却器人孔门端盖螺栓逐渐拆除，作业人员用螺丝刀清理密封胶过程中，在发电机内余气压力作用下，该端盖突然冲开飞出，击中李某，而后打在脚手架对角的立柱上。受此冲击，整个脚手架向后慢慢扭转倾倒，脚手架上其他作业人员也随之跌落。正在脚手架附近的陈某被倒下的脚手架砸伤。
1.对于本次氢气冷却器更换工作，工作票所列安全措施不完善，仅仅载明“发电机气体置换完毕，气体检测合格”，而未要求打开排氢总门对发电机内气体泄压至零值，也未在补充安全措施中落实“将作业部分与氢系统相连部分隔断，并加装严密堵板”的反措要求。
2.作业人员拆卸氢气冷却器端盖时使用的检修工具不符合规定，采取的作业工艺和顺序不合理，不能满足安全要求。在没有采取可靠固定端盖措施的情况下，使用螺丝刀清理端盖密封胶，且未事先用顶丝将端盖松脱、固定等。
3.运行人员进行发电机内气体置换时，按典型票进行操作，对置换过程中出现充氟利昂查漏、启动开式水清除冷却水管道内氢气等非常规操作缺少相应措施，操作票要达到的目的、操作后的状态不明确，导致发电机内气体压力积存。
4.检修过程中临时变更、增加作业人员，未按规定办理工作票变更手续，也未对新增人员履行安全交底程序，作业人员常照军不在工作票所列范围，也缺乏相关工作经验。
【案例警示】
1.要深刻吸取教训，针对事故暴露出的问题，深入剖析当前安全生产工作中存在的问题和不足，举一反三，组织开展自查自省和整改工作，并按照“四不放过”要求，落实有关人员责任。
2.加强安全规程、检修规程、典型反事故措施和作业环境本质安全规定的培训力度，制定计划，组织全体生产人员进行学习、考试和考核，切实掌握本专业、岗位以及可能接触到的场所、设备的安全要求，提高落实安全措施的自觉性。
3.要加强安全生产管理，严格按照《电力安全工作规程》、《“两票”管理办法》、《作业环境本质安全管理规定》、《典型反事故措施》等要求，梳理、修订本单位规章制度，开展对照检查和整改工作，完善危险场所作业措施，强化规范执行力度，严格安全技术交底和作业危险因素辨识、防范工作。
4.要举一反三吸取本次事故教训，认真落实 “不安全不工作”的要求，合理安排工作任务，切实把安全责任和防范措施落实到每个岗位和员工，落实到作业全过程，对危险性工作应制定专项安全技术方案并严格执行，坚决杜绝此类事故发生。