事故经过：

2013年1月9日14时26分，棒线型材厂停产检修二棒加热炉，冶建机电液压班负责更换3#泵接手及安装位移传感器，棒线型材厂机电车间液压班对加热炉阀台进行清洗检修。

在加热炉动梁液压缸处在中位偏下时，冶建机电人员停3#泵拆卸接手。随后，机电车间液压班班长蒙XX（男，43岁）带领5人到场，因时间紧，临时决定只检查清洗液压缸下阀台，管路暂时不清洗。此时由于3#泵接手已经拆下，无法启动液压泵将加热炉液压缸降到低位（安全位），蒙自行决定采用松开液压缸油管接头泄压后再拆阀座的方法。东面油管拆下后，蒙站在东面阀台处清洗阀台；这时维二班甘××过来协助工作，15时20分，甘在得到蒙可以拆卸西面油管的答复后，把无杆腔油管接头松了两牙后发现没有油漏出来，就用管钳敲打接头。此时油管脱出，高压油喷射到1.5米开外蒙的前胸，蒙被击倒后，脑左侧碰到地面,造成头部外伤。事故原因：

1、直接原因

1）蒙XX严重违反《棒线厂安全操作规程》中“4.13.33”条款“在处理液压油路故障时，要确认油路泄压情况，在断开动力源的前提下，才能处理故障，防止高压油喷击伤人”及《棒线厂设备检修作业书》中“确保压力完全泄掉方可拆液压管”等相关规定，未泄压就拆卸油管。

2）甘××未进行安全确认就拆卸油管，且用管钳敲打接头。

2、间接原因

1）棒线型材厂机动科液压设备负责人海××，在检修过程中发现违规作业未及时制止。

2）管线主任余×在安排加热炉液压系统检修时，未将液压缸降到安全位就直接安排检修系统3号泵接手，未做好检修安全确认工作。

3）车间对职工的安全培训教育不到位，作业过程中的安全监督检查不到位。

预防措施：

1、通报事故，总结、吸取事故教训；加强全体职工对《安全操作规程》及典型事故案例的学习，查找纠正制止习惯性违章现象，并严格考核。

2、棒型厂严格按《检修工作流程管理标准》执行检修工作流程，科学系统地协调安排，明确项目的安全负责人、检修项目实施次序，并形成记录存档。

3、机动科下达定修任务单，要求在检修开始前四小时以书面形式告知机电车间，机电车间要以标准任务书形式下达，并做好安全交底和防范措施。

4、对加热炉液压缸等危险设备维修，要严格执行液压站维修要求，并制作液压缸支撑保护架，拆油管接头时固定油管后才能拆卸。

5、加强职工的液压设备的维修技能培训，完善各油站相关技术资料。

6、做好安全联保，发现违章行为要及时制止，把事故消灭在萌芽状态。