2015年7月31日18时55分许，丽水市陈志忠砖瓦厂在原料堆场进行搬运作业时，发生一起物体打击事故，造成一名人员死亡。
莲都区安监局接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号），立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区经济商务局、区总工会、区法制办、碧湖镇政府依法组成事故调查组，并邀请区检察院和安全生产专家、法律顾问参加事故调查，经现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
丽水市陈志忠砖瓦厂，位于浙江丽水市莲都区碧湖镇上南山村，2013年8月注册成立，是一家个人独资企业，营业执照注册号：331100000073116；投资人姓名：陈志忠；经营范围：砖瓦生产、销售。该厂现有员工50余人，年销售额90余万元人民币。
二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况
（一）事故发生经过
2015年7月31日18时17分许，傅军清驾驶车牌号为赣F99677的自卸货车（俗称“翻斗车”，见图一）驶入位于碧湖南山的丽水市陈志忠砖瓦厂，谈好黄泥价格后，傅军清将自卸货车开到砖瓦厂黄泥山（即原料堆场，图二红色车辆位置），拟将自卸货车所载黄泥卸在山左侧。
图一 图二
自卸货车开到山顶中间位置时，车后轮陷在泥里无法动弹。砖瓦厂负责人陈志忠见此情形，操作轮式装载机（俗称“铲车”，见图三）抵住自卸货车尾部，傅军清驾驶自卸货车往前开，试图将车开出凹陷区，试了几次没有成功。
图三
傅军清就将自卸货车上黄泥原地卸下，因车厢内的泥土往车厢后部转移，加上泥土粘、运输途中震动致使泥土更结实、车后轮陷得深等原因，只卸了约1/5泥土后就再也卸不下来，且已经上举的车厢也放不下。陈志忠就操作轮式装载机将卸下的泥土铲到铲斗里倾倒至黄泥山边缘。在陈志忠铲土时，傅军清一直站在自卸货车右后侧、轮式装载机右前方指挥（轮式装载机有铲到自卸货车车厢，造成车厢损坏的可能性）。铲掉部分泥土后，见上举的车厢可以放下，傅军清重回驾驶室操作使车厢放平后继续下车指挥陈向前铲土。
18时53分许，陈志忠铲土已临近自卸货车后盖挡板，傅军清指挥陈可以钩了，陈即操作轮式装载机使铲斗向上翻（钩）起来，同时操作大臂（铲斗）向上升，不小心铲齿将自卸货车的后盖挡板下边框钩住了，随着铲斗向上升，自卸货车的后盖挡板也被铲斗带起来向上翻起（事故发生后，事故调查组对该场景进行了模拟复原，模拟场景见图四），此时（18时55分许），正在指挥的傅军清将头伸进自卸货车后盖挡板里查看车厢内情况。当铲斗升高后，陈志忠未注意到傅军清的站位，操作轮式装载机往后退，重近千斤的自卸货车后盖挡板因为重力的原因复位，撞击到傅军清的左脑部位，傅即仰摔在自卸货车右后侧。
图四
（二）事故救援情况
陈志忠发现傅军清倒地后，立即下车查看，并扶了一下傅的头部，发现傅军清头部流了很多血，陈志忠迅速拨打了120急救电话，之后联系厂里工人陈志友、张小华等人。18时56分，位于碧湖的莲都区人民医院接到电话后，迅速派医护人员赶至事故现场，医护人员当场检查后，确认傅军清已经死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，丽水市陈志忠砖瓦厂负责人陈志忠与死者家属多次沟通。2015年8月16日，在碧湖镇人民调解委员会的调解下，陈志忠与傅军清家属签订了《人民调解协议书》，还出具了一份《谅解书》，2015年8月20日，傅军清遗体在莲都区殡仪馆火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
丽水市陈志忠砖瓦厂“7·31”一般物体打击事故造成一人死亡。死者：傅军清，男、汉族、1971年11月出生，家住浙江省丽水市莲都区联城街道花街村58号，公民身份证号码：332521197111256519。
（二）直接经济损失
丽水市陈志忠砖瓦厂“7·31”一般物体打击事故直接经济损失100万元（不包括事故罚款费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）技术鉴定
受事故调查组委托，丽水市机械汽车工程学会经事实调查、现场勘查、模拟试验，得出鉴定结论：自卸货车和轮式装载机两车的转向和制动以及各种液压升降操作系统技术状况良好，符合GB7258-2012《机动车运行安全技术条件》要求；陈志忠和傅军清在相互配合作业时，没有制定好安全作业预案和配合作业过程中违反操作规程而发生事故；陈志忠和傅军清均负有该次事故的责任。
(二)原因分析
1．直接原因
（1）轮式装载机在铲土过程中，将自卸货车后盖挡板掀起，轮式装载机后退过程中，重近千斤的自卸货车后盖挡板因重力的原因复位。
（2）陈志忠和傅军清安全意识均很淡薄，陈未仔细观察傅的站位，即操作轮式装载机往后退；傅在指挥轮式装载机操作时，将头伸进自卸货车后盖挡板查看。
2．间接原因
（1）丽水市陈志忠砖瓦厂未切实履行安全生产管理职责，安全管理工作不到位，未配备有资格的安全生产管理人员，未督促本厂工人和外来人员注意安全事项，对车辆、人员管理不到位。
（2）丽水市陈志忠砖瓦厂负责人陈志忠应对本单位的安全生产工作全面负责，其本人未参加安全生产主要负责人培训，未有效履行安全生产管理职责，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对作业现场危险性估计不足，麻痹大意，未能消除事故隐患。
事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1．自卸货车驾驶员傅军清安全意识淡薄，对现场危险性估计不足，在指挥轮式装载机操作时，竟将头伸进自卸货车后盖挡板查看，直接导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于本人已在本起事故中死亡，建议不予追究相关责任。
2．丽水市陈志忠砖瓦厂负责人陈志忠应对本单位的安全生产工作全面负责，其未参加安全生产主要负责人培训，未有效履行安全生产管理职责，未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对作业现场危险性估计不足，麻痹大意，未能消除事故隐患。且其未仔细观察傅军清的站位，即操作轮式装载机往后退的行为直接导致了事故的发生，对事故的发生负有直接责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
3．丽水市陈志忠砖瓦厂未切实履行安全生产管理职责，安全管理工作不到位，未配备有资格的安全生产管理人员，未督促本厂工人和外来人员注意安全事项，对车辆、人员管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予该企业行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1．丽水市陈志忠砖瓦厂及其主要负责人要认真吸取事故教训，要根据《安全生产法》有关要求，加强从业人员的安全生产教育和培训，特别是主要负责人要参加安全生产培训，要明确专职或兼职的安全管理人员并参加培训，要以减少安全生产隐患，提高事故防范能力为目的，严格落实安全生产责任，全面加强本厂安全生产管理。要及时落实本事故调查报告提出的整改建议，并将整改情况书面报告莲都区安监部门。
2．碧湖镇党委、政府要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，高度重视安全生产工作，增强做好安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，切实履行属地管理职责，采取切实有效的措施，坚决防范类似事故的再次发生。
3．区经商局要根据与区政府签订的2015年度安全生产目标管理责任制考核要求，结合“低小散”行业整治，按照“管行业必须管安全”的要求，强化工作举措，加大巡查、 检查力度，确保行业生产安全。
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