上海连通实业有限公司“5•21”物体打击死亡事故调查组：

《关于上海连通实业有限公司“5•21”物体打击死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕10号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，对负有事故责任的相关单位进行处罚，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

                       上海市安全生产监督管理局

2012年8月3日

上海连通实业有限公司

“5•21”物体打击死亡事故调查报告

2012年5月21日13时10分左右，在中国石化上海石油化工股份有限公司炼油改造项目安装工程内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局金山分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1. 总包单位：中国石化集团第四建筑公司（以下简称：四建公司），持有天津市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》，持有中华人民共和国建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，资质等级包含：化工石油工程施工总承包一级等。

2. 专业分包单位：上海连通实业有限公司(以下简称：连通公司) ，持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》和《建筑业企业资质证书》（含管道工程专业承包二级），持有上海市质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》。

3. 监理公司：上海金申工程建设监理有限公司（以下简称：金申公司），持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，资质等级包含化工石油工程监理甲级等。

（二）合同签订情况

1. 2011年8月18日，中国石化上海石油化工股份有限公司（以下简称：上海石化公司）与四建公司签订上海石化公司炼油改造工程项目安装工程（标段五）工程合同。

2. 2012年3月9日，四建公司与连通公司签订建设工程施工专业分包合同。

3. 2011年1月12日，上海石化公司与金申公司签订上海石化炼油改造工程项目工程监理（标段五）监理合同。

二、事故发生经过和救援情况

2012年5月21日13时10分左右，连通公司根据工程进度，在上海石化公司卫六路桥桥面一高约14米的管廊进行穿管作业时，当钢管起吊超过管廊架时，用于保持平衡的揽风绳长度不够从作业人员手中脱离，造成钢管发生摆动，在撞击管廊架后，从吊带绳中滑脱坠落，落地反弹后，砸中在桥面穿越吊装警戒区的王风恩。

事故发生后，上海石化公司炼油改造工程项目安装工程（标段五）项目部将王风恩送往复旦大学附属金山医院，15时39分，王风恩经抢救无效死亡。                  

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者王风恩，男，55岁，山东省东明县人，上海东海华庆工程有限公司油漆工。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约75.7万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接��因

连通公司采用单点吊装的方式进行穿管作业，当起吊高度超过揽风绳长度时，钢管失稳，在撞击管廊后，从吊带中滑脱坠落至地面，反弹后砸中穿越吊装警戒区人员的头部。

（二）间接原因

1. 连通公司在组织施工过程中，管理混乱，吊装作业前未进行技术安全交底；索具、卡具、揽风绳选用不当，且没有按照项目部的要求，采用单点吊装的方式进行穿管作业。

2. 连通公司安全教育和管理存在缺陷，公司人员安全意识淡薄，施工现场安全检查存在疏漏，吊装警戒区设置不到位，地面安全监护人员履行职责不力。

3. 四建公司项目部生产安全责任制未有效落实，对承包单位未按要求组织施工的情况失察，安全管理不到位。

4. 金申公司劳动组织不合理，在人员不足的情况下没有进行合理调配，安全监理不到位。

（三）事故性质

经调查，连通公司“5•21”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任认定以及对事故责任人员的处理建议

1. 张宝林，连通公司普工，对事故发生负有责任。

2. 王斌，连通公司二队带班，对事故发生负有现场管理责任。

3. 秦传伟，连通公司现场施工管理负责人，对事故发生负有管理责任。

4. 钱兴华，连通公司副总经理、项目负责人，对事故发生负有领导责任。

5. 韩乃贵，金申公司项目总监，对事故发生负有责任。

6. 李登发，四建公司项目经理，对事故发生负有领导责任。

责成四建公司、连通公司、金申公司对上述人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

四建公司、连通公司均对事故发生负有责任。建议市安全监管部门分别给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）四建公司要加强建设工程项目管理，强化对分包单位的安全监管与过程控制，强化危险辨识与风险管理，严格督促落实各项安全管理制度，提升公司的安全管理水平。

（二）连通公司要认真吸取事故教训，加强对员工的安全教育与培训，提高各级人员的安全生产意识，加强对施工现场的安全管理，施工前做好危险辨识，有效避免各类事故的发生。

（三）金申公司要认真履行监理职责，切实落实施工现场的监理能力，加强施工现场的巡查，对施工现场的违规违法现象要及时发现、及时制止。

（四）上海石化公司作为建设单位，要根据实际情况对上海石化炼油改造工程项目进行认真梳理，督促总包单位加强生产安全管理。

                    上海连通实业有限公司

“5•21”物体打击死亡事故调查组

                    2012年7月19日