2005年11月10日22时30分，某石油管理局钻探集团钻井二公司钻井工程分公司1202钻井队在采油一厂中911-斜315井施工，在拆卸封井器并将其撤离井口时，发生封井器偏斜倾倒，砸在外钳工李某头部，造成李某死亡。

　　一、事故经过

　　钻井二公司钻井工程分公司组建于1988年，位于大庆市红岗区八百垧，是专业从事钻井的公司，主要承揽油田内、外部调整井、开发井、定向井、取芯井等钻井施工任务。1202钻井队是1953年在玉门油矿组建的，1960年到大庆参加油田会战。目前钻机是2004年6月投入使用的ZJ30/1700DB型，主要负责油田内部调整井的钻井施工。

　　2005年11月10日，钻井工程分公司1202钻井队在采油一厂中911-斜315井执行钻井施工任务。16时30分，二班班长赵某(司钻)带领本班人员接班，18时30分开始起钻，22时起完钻，拆封井器。

　　22时30分，二班司钻赵某在钻台上操作刹把，用大钩将已拆掉的封井器吊起，放到轨道滑车上，准备将封井器撤离井口。在向外推滑车过程中，由于轨道接头处不平，有1.5厘米的高度差，滑车车轮遇到断面阻力，造成滑车受阻震动，致使车上的封井器偏斜倾倒，砸在滑车右侧推车的外钳工李某(男，27岁，2005年8月新召市场化用工)头部，致使李某受重伤，送医院抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　用滑车将封井器撤离井口时，由于轨道接头处不平，滑车车轮遇到断面阻力，造成滑车受阻震动，致使车上的封井器偏斜倾倒，砸在滑车右侧推车的外钳工李某头部。

　　(二)间接原因

　　1、在安装滑车轨道过程中，未在前段轨道底部设置枕木类设施，也没有垫装合适的支架，导致整体轨道前段低于轨道中段达1.5厘米，形成高度差，滑车经过时，发生震动、倾斜。

　　2、将封井器吊装到滑车上，未将其摆放在滑车的中心位置，也未将其与滑车捆绑固定，由于封井器重心较高，移动滑车遇阻震动造成封井器倾倒。

　　(三)管理原因

　　1、现场员工安全意识淡薄，缺乏安全经验和事故预防经验，工作中盲目冒险蛮干，风险识别能力差，未能意识到事故隐患，置身于危险区域，在封井器倾斜过程中不能及时躲避，导致自己被砸伤致死。

　　2、钻井工程分公司对新工人安全教育、培训不够，致使新工人安全意识不强，缺乏自我保护能力，不能及时发现事故隐患并有效防范。

　　3、现场指挥人员对事故风险识别不够，推动滑车过程中，尤其在通过轨道接头处时，未考虑上述隐患，作业人员盲目用力推动滑车，导致封井器倾倒，发生事故。

　　4、现场安全管理存在漏管失控现象，监督检查不到位，事故隐患得不到及时的发现和整改。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)现场安全管理存在漏洞，安全管理措施不完善，麻痹大意，侥幸松懈。

　　要牢固树立“安全第一、预防为主”的安全工作方针，认真落实各级安全生产责任制，解决安全生产工作中的漏洞和问题。打牢基础，全面提升基层管理、基础工作和员工的基本素质。

　　(二)员工风险识别能力弱，自我保护能力不强，教育培训不到位，岗位安全培训效果差。

　　因此，要结合近年来新入厂青工多的实际，进一步改进教育培训的方式、方法，提高培训的质量和效果，提升基层员工、基层干部和基层安全监管人员的素质;加强安全教育培训，有效地落实“师带徒”的传、帮、教等措施，尽快提高青工的操作技能和安全技能。

　　(三)生产作业现场组织管理不严，监督检查不到位。

　　因此，要重视钻井施工全过程的控制和管理，杜绝习惯性违章现象，及时发现并整改安全隐患。各级管理人员要把安全管理工作的重点放到基层，放在岗位，充分发挥基层干部和班组长在安全管理上的监督和引导作用。