2004年9月17日22时59分左右，某油田钻井工程公司第二钻井公司50648钻井队在进行下套管作业中，发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

　　一、事故经过

　　2004年钻井工程公司通过议标的方式获取某油田公司官69-46井的施工权，官69-46井位于河北省沧县王官屯乡何官屯村东。承钻该井的50648队于7月22日搬迁，7月28日开钻。

　　该井于9月10日完钻，完钻井深3368米，2004年9月17日10时30分起钻完，之后作下套管准备工作，至13时15分开始下油层套管(Ø139.7mm)作业。下套管前由对队长谢某主持召开了特殊作业安全会，并对班组人员进行了分工，即当班人员分成两组，由司钻孙某和副司钻李某各带一组，大班、队部人员插入到两个小组当中，轮流下套管。司钻一组由孙某操作刹把，副司钻一组由副队长董某操作刹把。
　　当副司钻一组下套管作业进行到22时35分左右时，开始向套管内灌泥浆(套管下深1859.04m，入井套管189根)。这时，副队长葛某、技术员刘某、司钻孙某、大班司钻赵某等6人上钻台接替副司钻一组人员。副司钻李某走到钻台前端左侧小绞车处与操作小绞车的钻台大班赵某闲聊了几句，便走下钻台。此时，已灌满泥浆，时间在22时50分左右，钻台人员继续下套管作业，由司钻孙某操作刹把，技术员刘某和井架工张某负责井口操作，副队长葛某和钻工康某负责卸护丝和小鼠洞操作。在游车将第190根套管提出小鼠洞后，赵某操作小绞车将第191根套管放入小鼠洞内。此时因游车摆动较大，井口操作人员感觉第190根套管越来越倾斜，这时就听到有人喊了一声“吊卡开了”，葛某急忙抬头看，发现第190根套管向钻台坡道口方向倒下，随即喊了一声“快跑”，井口操作人员马上向钻台两侧躲开。第190根套管在倾倒的过程中，先砸在左侧钻台盒的钻杆立柱上，又砸在坡道左边防护链桩的左侧，在侧向力和惯性力的作用下套管改变了下落方向，以左侧防护链桩和钻台护栏端面为支点，迅速滑向钻台左侧的梯子，在向前滑落的过程中，套管的前端冲击到梯子的外侧挡板，在梯子挡板的作用下，套管又改变方向，顺着钻台梯子向下滑落，直至套管的母扣戳在地面。套管落地后，大班司钻赵某发现李某仰面躺在梯子转角平台处，就一边喊人一边跑下梯子。听到喊声，副队长葛某也马上跑到梯子转角平台，看到李某鼻子冒血，就和职工一起把李某抬下梯子，用车送往该油田南部医院急救，23时08分到达医院后，开始抢救，因急性颅脑损伤严重，抢救30分钟后无效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、通过调查，调查组认为由于该钻机使用的天车与游车大绳为顺穿型，在游车提放与刹车时摆动较大，导致套管对扣过程中吊卡活门与正入小鼠洞的油层套管的吊绳发生碰挂，致使吊卡活门打开，套管失去控制后倾倒。倾倒过程中变向后冲向钻台梯子，套管在横向移动的过程中，碰到了正在扶梯上往下行走的副司钻李某的头部，致其颅脑损伤。这是造成事故的直接原因。

　　2、在调查中也发现，该井队下套管所使用的吊卡为老式吊卡，在油田已经使用多年，其吊卡活门手柄与吊卡垂直且呈“U”型状态，使用过程中在被碰挂的情况下容易被打开，特别是在套管对扣过程中吊卡与套管接箍分开的状态下。这也是造成事故的直接原因，同时也是主要原因。

　　(二)间接原因

　　1、小绞车操作者赵某在吊套管入鼠洞过程中，只注意观察公扣入鼠洞情况，而没有观察套管吊绳是否与井口上方其他物体存在碰挂。

　　2、9月17日现场下过雨，司钻操作室上部天窗有一层水雾，使司钻看不清吊卡的安全状况。

　　3、对设备隐患识别不到位，没有充分认识到游车摆动过大会导致吊卡手柄与小绞车吊绳发生碰挂的危险，因此没有采取有效的防护措施。

　　(三)管理原因

　　1、针对50648钻机起车时摆动幅度大的客观现状重视不够，对其可能产生的后果认识不足，没有制定防范措施。

　　2、基层队生产组织不严密，在雨天下套管影响司钻观察视线的情况下作业，没有及时采取有效措施。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)现场使用的设备和工具存在缺陷。

　　1、尽管现场使用的老式吊卡在油田使用多年，且从未发生过类似事故，但其设计上存在的缺陷是客观存在，为消除这一安全隐患，应购置新型吊卡，对老式吊卡进行淘汰。

　　2、在新吊卡没有到位之前的下套管作业中，要采取三项措施：一是下套管作业过程中设专人观察吊卡与小绞车钢丝绳的距离;二是在小绞车吊钩上安装引绳避免碰挂;三是将游车与小绞车操作时间错开。

　　(二)现场安全管理存在漏洞。对风险识别不足(包括设备与环境)，对风险的认识不到位，在天气变化后没有具体防范措施，班组安全讲话还缺乏针对性，安全监督和全员相互监督工作还不到位。

　　1、针对雨天或视线不良的情况下作业，上提单根应采用低速平稳操作，减轻游车摆动幅度。对顺穿型钻机，要坚决控制上提单根的起升速度，防止游车大幅摆动。

　　2、认真组织施工作业现场安全隐患排查工作，加大安全隐患的治理力度，不断完善安全规章制度，强化员工技能培训，提高员工安全意识。

　　3、加强安全监督工作，一是要提高安全监督的责任心，提高安全监督的执行力，提高监督的业务水平。二是要提高全员的相互监督意识，对不安全行为要及时提醒。