2005年5月7日6时45分，某石油管理局第一钻井工程公司钻前工程分公司，在廊坊市广阳区州16-52X井井场进行井架基础、底座的拆卸、装车和基础回收作业过程中发生一起死亡1人、经济损失50000元的较大生产安全事故。

　　一、事故经过

　　第一钻井工程公司主要以石油、天然气勘探开发及钻井工程施工为主，兼营土方工程施工及钻井泥浆液制造。所属钻前工程分公司，主要负责井架安装、水电安装、土方工程、井队搬迁等开钻前的准备工作。

　　该钻井工程公司50518钻井队负责州16-52X井施工，该井于2005年4月24日一开，5月5日完井电测，从5月6日上午8时开始，由钻井队和钻前工程分公司拆设备做搬迁准备，5月6日下午，冀中项目组生产会安排钻井队、钻前工程分公司等单位从5月7日早6时30分开始进行设备搬迁，明确由钻前工程分公司负责钻井队井架底座、底座基础、生活区营房和井场外围设备拆装。钻前工程分公司在5月6日下午16时召开生产会，安排安装队参加搬迁作业。安装队副队长苏某安排(因队长在二连项目组工作，苏某主持本队生产工作)，由苏某带领鄢某(安装工)、李某(基础工)、郭某(基础工)到州16-52X井。

　　5月7日6时20分，苏某带领鄢某、李某和郭某到达州16-52X井，苏某、鄢某负责井架底座钻机大梁(重量4371千克)的拆卸，李某、郭某负责井架基础的回收。华北石油管理局运输公司九大队吊车司机孙某，把吊车(加腾40吨，车牌冀R03340)摆放在井架底座右前方配合作业。6时30分，苏某用钢丝绳套将井架底座钻机副梁挂好，把固定钻机副梁的销子砸掉后，由25吨吊车吊装到卡车上运走，接着鄢某把另两个钢丝绳套挂在40吨吊车的副钩上，并送到井架底座钻机大梁的上方，由苏某将钢丝绳套穿过钻机大梁挂在吊车的副钩上，指挥吊车把钢丝绳套绷紧后，苏某开始用大锤砸钻机大梁固定销子，砸掉左侧4个销子后，接着砸右侧4个销子，在砸最后一个销子——右侧前上端销子时，销子退到固定销孔内卸不下来，就用垫锤垫上顶固定销子，鄢某站在钻台底座下部用手举着垫锤，苏某站在右侧井架底座的空档处，用大锤砸垫锤顶固定销子，当固定销子被顶出后，垫锤卡在销子孔内，苏某站在右侧井架底座的空档处，指挥吊车司机孙某上提、下放吊钩活动钻机大梁，垫锤没有掉下来，苏某又指挥吊车司机孙某扬扒杆活动钻机大梁，垫锤仍未掉下，6时45分，苏某再次指挥吊车司机孙某起点吊钩活动钻机大梁，吊车司机孙某上提吊钩力量过大，将卡在销子孔内的垫锤挤出后，钻机大梁猛地被吊起来并成弧线向西偏南方向摆去，将苏某挤在钻台加高铺台内侧边沿上，造成苏某腹部受伤，经抢救无效死亡。
　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、吊车扬扒杆之后没有调整扒杆角度就上提吊钩，造成吊钩对吊物的斜拉，在垫锤被挤出、钻机大梁被起吊时，钻机大梁以比较快的速度成弧线向吊车扒杆方向摆动，将处于吊车扒杆左前方、吊物右侧的苏某挤在钻台铺台上。

　　2、苏某在指挥吊车时，没有识别出吊物受斜拉后向自身方向摆动的风险。

　　3、吊车司机孙某未按起重作业安全操作规程操作。在上提吊钩时操作不慎，上提力量过大，使钻机大梁猛地被吊起来，以比较快的速度摆动。

　　(二)间接原因

　　1、钻前工程分公司安装队副队长苏某在施工作业前，没有认真、详细地向职工进行施工内容、安全措施交底，对施工作业现场的吊车指挥、安全监督等分工不明确，苏某边指挥吊车边进行其它作业，作业秩序混乱。

　　2、第一钻井工程公司HSE作业文件《起重机械安全管理规定》中，明确规定特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证，方可上岗作业。苏某未经有资质的机构进行专门培训，未取得特种设备作业人员证，缺乏在特殊情况下的避险能力，对起吊作业中存在的危险因素没有识别出来，未采取有效预防措施。

　　(三)管理原因

　　1、第一钻井工程公司及其钻前工程分公司安全监督管理部门，虽然对本单位起重作业指挥进行了规范，明确了起重作业专人指挥，但是，未严格按照“特种设备作业人员必须取得特种设备作业人员证，方可上岗作业”的规定进行管理。对落实《起重机械安全管理规定》监督不到位。

　　2、该管理局运输公司及其九大队安全监督管理部门，对吊车司机执行安全操作规程的监督不到位。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)事故教训

　　1、施工作业活动必须严格执行安全生产规章制度和操作规程，对传统的作业方式和习惯必须加以规范，安全生产才有基本保障。长期以来，在设备拆装过程中，存在着操作工人随意指挥吊车，有人摆一摆手，吊车司机就起吊，职工边指挥吊车边进行其它作业，指挥人员不经过专门培训，没有指挥吊车的资格证，安全意识、技能和避险能力都不符合要求;即使指挥人员经过了专门培训，边指挥吊车边进行其它作业，也无法及时、准确的识别和回避危险。以生产情况特殊、作业方式复杂、起吊任务频繁等为客观理由，不认真落实吊装作业由专人指挥的制度，使作业危险长期潜伏，事故的悲剧就难以避免。

　　2、必须进一步加强重要节日期间的安全生产监督管理。作为以施工作业为主营业务的企业，在“五一”、“十一”这样的施工作业黄金季节，坚持生产是正常现象，但是，在长假期间，人们的思想状况、企业综合管理等情况与平时有所不同，是事故的高发期。必须完善、细化重要节日安全审核审批、监督检查措施，使每项安全措施落实到部门和人员，以十分严格细致和落实到位的措施，确保重要节日安全生产。

　　3、这次事故暴露出，安全部门的职能作用发挥的不够好，从主观上就迎合、迁就了传统的吊装作业方式，没有及时组织培训取证、没有坚决纠正边指挥边进行其它作业的不良习惯，使作业中的危险长期存在，最终导致事故的发生。各级安全生产监督管理部门，要切实履行好所担负的职责。作为保证企业安全生产的职能部门，要针对安全生产中出现的问题及时提出意见和建议，不断完善安全生产规章制度，健全安全生产责任制;要与有关部门一起认真组织实施安全生产措施的落实，通过推进安全生产措施的深入落实，促进生产活动的顺利进行;要切实发挥好监督约束作用，以安全法规和标准为尺度，严格监督管理施工作业活动，坚决纠正各种违章行为，切实把“预防为主”的方针落到实处。

　　(二)防范措施
　1、进一步加强节日期间重要施工作业项目的安全管理，建立和实行分级审批和监督检查制度。在重要节日期间进行钻井队设备拆甩、安装，钻井队、修井队老井至新井间设备搬迁，钻井队、修井队、试油队设备长途调运，一级以上工业动火，民用爆炸物品运输和使用等施工作业，其安全措施要经局安全部门审查批准，二级单位安全部门要派专职安全人员进行现场安全监督。重要节日期间，重要施工作业的安全措施，未经安全部门审批，不准进行施工作业。

　　2、加强特种设备作业人员的管理，严格执行特种设备作业人员管理规定和特种设备安全操作规程。吊车司机、吊装指挥人员、司索人员，必须经有资质的机构进行安全技术培训，经考试取得资格证后，方可上岗进行起重作业。作业过程中，必须严格执行有关起重作业的规章制度和操作规程。

　　3、认真抓好职工安全教育培训。重点抓好关键场所、关键岗位和一线操作人员的培训，增强职工的安全意识，规范操作行为，提高对危害因素的识别能力和对风险的规避能力，有效防止各类事故的发生。

　　4、深入开展安全检查和反违章活动。各级安全人员，深入现场，以安全生产规章制度和标准为尺度，克服工作中的形式主义和好人主义，严格履行监督职责，对设备拆甩、搬迁、安装等重要环节进行跟踪检查、突击检查，对重点施工作业项目进行全过程监督，明确监督内容和责任，及时发现动态操作过程中的违章行为，消除各种不安全因素，避免类似事故重复发生。