2005年3月13日17时09分，某石油管理局川东钻探公司试修公司川试210队在二20井进行下油管作业时，2"高压软管和活动弯头从距离钻台面12.4米的高空掉下，造成1人死亡。
　　一、事故经过

　　川东钻探公司试修公司川试210队是一支专业试油队，该队具有井下大修作业乙级资质。2005年2月开始在四川省泸州市二里乡石滩坝村五社二20井进行试油施工。按设计二20井试油作业无冲砂洗井工序，由于该井压力系数较高，压井泥浆密度高，而且是大斜度井(最大井斜角81.6度)压井后，井内泥浆在斜井段发生沉淀，按甲方指令采用冲砂洗井作业。

　　3月13日17时，210队生产2班在二20井进行下油管作业。司钻唐某检查活动弯头的和尚头，发现用手扳动困难，而用36"管钳则可转动。于是司钻唐某、井架工张某用由壬联接活动弯头和油管，并用大鎯头敲击，确认已上紧扣。17时09分，司钻唐某负责操作刹把并上提油管对扣上扣，井架工胡某在二层台操作，试油工梁某、张某、廖某在井口负责接73毫米油管。用管钳上扣4-5圈时，听见现场的技术员李某大喊：“糟了!”即见2"高压软管和活动弯头从距离钻台面12.4米的高空掉下，击中站在井口左侧靠司钻方向的张某头部，将张某的安全帽击破并打落至方井。张某倒在井口旁边，其头部已经出血。

　　发现人员受伤后，在场的梁某和廖某立即喊人。代队长黄某立即电话通知120急救及队上值班车立即返队，派人到附近公路上去拦过往车辆，同时立即停止施工作业。17时30分，在120急救车未到井场时，即用队值班车将张某送至距离二20井场最近的贵州省赤水市人民医院抢救。17时50分，抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　活动弯头的和尚头转动不灵活，加之2"高压软管的作用，致使活动弯头的和尚头与井眼轴线偏离，造成活动弯头的和尚头转动阻力较大。因油管上下部均为正扣连接，当在油管的下部进行对扣上扣作业时，致使在活动弯头由壬连接处产生倒扣，造成活动弯头被倒脱扣，并随2"高压软管从距离钻台面12.4米的高空掉下。

　　(二)间接原因

　　采取活动弯头及2"高压软管直接与油管柱连接进行冲砂洗井时，其2"高压软管上、下端未拴保险绳，不能防止活动弯头倒脱扣后随2"高压软管的下落。

　　(三)管理原因

　　1、采取活动弯头、高压软管与油管柱连接进行冲砂洗井时，未制定和采取相应的预防措施。对油管上下部均为正扣，当油管下部对扣上扣时、油管上部易倒扣脱落的潜在危害认识不足，且未采取相应的预防措施。

　　2、发现压裂车的活动弯头的和尚头转动不灵活这一事故隐患，未能有效整改或纠正，使用存在事故隐患的活动弯头与油管、2″高压软管连接。

　　3、现场安全管理不到位。未进行现场安全技术交底，未按期进行安全检查，对重点井、特殊工艺井的关键施工环节组织不力、措施不明、管理不严。

　　4、对于大斜度井的试油作业，没有派驻现场安全监督，使现场的违章指挥和违章操作不能得到有效制止，对试修公司在该井的管理漏洞失察未能及时纠正。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)特殊和重点工序等作业前，现场安全技术交底不到位。

　　因此，要深刻吸取事故教训，对各个工序、每项作业均要制定周密的安全措施，并落到实处。同时，要认真组织安全、技术交底，严把安全措施关。

　　(二)特殊和重点工序等作业前，风险管理工作不到位。

　　因此，要进行周密、细致的风险识别、风险评价，制定相应的风险削减措施和应急预案。在试油作业转入临时修井作业时，必须连接水龙头和方钻杆，按规定拴保险绳，两端固定牢靠，再进行下步冲砂洗井作业。

　　(三)安全检查不到位，对其存在的潜在危害及安全隐患认识不足，安全意识差。

　　因此，在试修作业中，对保险绳、防护栏、护罩等安全防护设施要进行重点检查。210队应停产整顿，由试修公司组织对现场进行检查，规范现场的基础工作，认真吸取事故教训，合格后方能投入生产。井队在整顿期间要调整好井内泥浆性能，确保泥浆性能稳定，不发生沉淀。

　　(四)对于大斜度井的试油作业，没有派驻现场安全监督。

　　因此，要进一步加大试油安全工作的监督力度，对重点井、特殊工艺井的关键施工环节实施有效的现场监督，使现场的违章指挥和违章操作能得到及时制止。

　　(五)及时修订标准规范。

　　SY/T5587.5-93《油水井常规修井作业 油水井探砂面、冲砂作业规程》在附录C-双连通罐冲砂工艺流程中，允许冲砂作业使用活动弯头与油管连接，存在油管上下部均为正扣，油管下部对扣上扣、油管上部易倒扣脱落的潜在危害。建议在修井作业或由试油作业临时转入修井作业时，改用方钻杆、水龙头的连接方式，以彻底排除油管上部易倒扣脱落的潜在危害因素。