2002年 10 月 16 日 14 时 14 分，大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中， 在进行主油泵和高压启动油泵的切换时由于运行人员误操作，发生烧瓦恶性事故。

一、事故经过 2002 年 10 月 16 日，5 号机组小修后按计划进行启动。13 时机 组达到冲转条件，13 时43 分达到额定转速。司机在查看高压启动油泵电机电流从冲转前的 280A 降到 189A 后于 13 时 49 分盘前停高压启动油泵，盘前光子牌发“润滑油压低停机”信号，机组自动掉闸，交流润滑油泵联启。 运行人员误认为油压低的原因是就地油压表一次门未开造成保护动作机组掉闸，因此再次挂闸。14 时14 分，在高压启动油泵再次达到 190A 时，单元长再次在盘前停高压启动油泵。盘前光子牌再次发“润滑油压低停机”信号，由于交流润滑油泵联启未复 归，交流润滑油泵未能联启，汽轮机再次掉闸。单元长就地检查发现五瓦温度高，油挡处冒烟，司机盘前发现六、七瓦温度高至 90℃，立即破坏真空紧急停机处理。事故后经检查，发现二、五、六、七瓦下瓦乌金不同程度烧损。 五瓦处低压轴封轻微磨损，油挡磨损。解体检查高压启动油泵出口逆止门时发现门板无销轴。

二、事故原因 “10•16”事故是一起由于人员误操作引发的一般恶性事故，其 原因为： 1、两次停高压启动油泵时均未严格执行运行规程的规定：检查高压启动油泵出口逆止阀前油压达到 2.0MPa 后，缓慢关闭高压启动油泵出口门后再停泵(实际运行泵出口逆止阀不严)。同时在停泵过程中未严密监视转速、 调速油压和润滑油压的变化，异常情况下未立即恢复高压启动油泵。2、在第二次挂闸前对高压启动油泵和交流润滑油泵的联锁未进 行复归操作，造成低油压时交流润滑油泵不能联启。3、高压启动油泵出口逆止门板无销轴，造成门板关闭不严，主油泵出口门经该门直接流回主油箱，使各轴承断油。4、机组启动过程中现场指挥混乱，各级管理人员把关不严也是本次事故的重要原因。 大同二电厂5号机组“10•16”烧瓦事故不仅暴漏了当值运行人员操作中存在严重的违章操作情况，有章不循，盲目操作，责任心不强。同时也暴漏了在操作指挥中有违反制度、职责不清、程序不明的混乱现象，暴漏了一些运行人员对系统不熟，尤其是对主要测点位置 不清的问题，暴漏了检修工作中对设备隐患不摸底，设备检修验收制 度执行不严谨的问题。大同二电厂的“10•16”事故，公司各单位要 引以为戒，认真从中吸取教训。

为此公司针对大二的事故教训提出以下要求： 1、希望公司所属及控股各单位在确保完成公司全年各项任务的 关键时期，认真吸取大同二电厂“10•16”事故的经验教训，严格落实责任制，加强设备监护，加强事故防范措施。 2、进一步认真落实国家电力公司颁发的《防止电力生产重大事 故的二十五项重点要求》和公司下发的国电股生字[2002]133 号文《防止电力生产重大事故的二十五项反措实施细则》，把各项反措内容严 格细化，切实落实到运行、检修的日常工作中，通过有效的组织措施和技术措施防止各类恶性事故的发生。3、对润滑油系统，要采用明杆阀门，并标有开度指示、开关方向指示和设有手轮止动装置。对高、低压备用油泵和低油压保护装置要定期试验，保持良好的备用状态。4、在机组启动定速后、停用高压油泵时，要先缓慢关出口门并注意监视润滑油压的变化，出口门全关后停高压油泵。然后再打开高压油泵出口门恢复备用，开启出口门时亦应注意监视润滑油压的变化。5、应当看到公司系统习惯性违章的现象仍然存在。为使反习惯 性违章得到完全遏制，要求各单位把反习惯性违章做为反事故斗争的 主要内容。各单位要认真审查各类规程，通过运行规程规范运行人员的各种操作。凡不符合运行规程要求的均视为习惯性违章，加大惩罚力度。 6、各单位要认真整顿运行人员纪律，重新审查各级人员职责， 凡职责不明、程序不清的指挥应立即予以纠正。应本着谁指挥谁负责，谁操作谁负责的原则，统一指挥，分部实施组织好现场的运行管理工作。7、要加强检修管理工作。对各项检修工作内容，要做到设备、人员、质量评价的记载完整，对验收人更要做到有明确记载。8、要加强运行人员的培训工作。运行人员除必须熟悉本专业的系统外，同时必须熟悉主要测量点的信号来源，防止信号异常时产生误判。 9、各单位要结合秋季安全大检查工作，从查思想、查管理、查规章制度、查隐患入手，认真落实各项责任制，加大反习惯性违章的考核力度，坚决杜绝习惯性违章。 10、切实落实保护、联锁的投切制度，各种保护定值要做到准确 无误，坚决不能发生拒动、误动。11、 加强对各种重大操作的组织管理，明确各人责任，各司其职，不得多头指挥，盲目操作。发生异常情况时，要在做好充分事故预想 的前提下，保持镇定，沉着应对。 12、无论体制如何改革，保持生产骨干力量的稳定至关重要，请各厂不要轻易、随便不顾生产实际需要调动生产人员。