一、事故前运行方式： #2 机组运行，负荷 300MW；#1 机组备用。#2 机组 6kV 厂用 A、B 段由#2 高厂变带，公用 6kV B 段由#2 高公变带，公用 6kV A 段由公用 6kV 母线联络开关带；化学水 6kV B 段母线由公用 6kV B 段带，化 学水 6kV A 段母线由母联开关 LOBCE03 带，6kV A 段公用母线至化学 水 6kV A 段母线电源开关 LOB 张家港沙洲电力有限公司内部资料50 CE05 在间隔外，开关下口接地刀在合位。化学水 6kVA 段进线刀 闸 LOBCE01 在间隔外。

二、事故经过： 2006 年 6 月 10 日，前夜班接班班前会上，运行丙值值长周××根据发电部布置，安排#1 机组 人员本班恢复化学水 6kV A 段为正常运行方式，即将化学水 6kV 母线 A、B 段分别由公用6kV A、B 段带。接班后，#1 机组长侯××分配副 值李金从电脑中调取发电部传给的操作票，做操作准备，但未找到对 应操作的“标准”操作票，侯又查找，也没查到，调出了几张相关的 系统图并进行打印。 19：40，侯××带着李××与值长报告后便带 着化学水 6kV 系统图前往现场操作，值长同意（没有签发操作票） 。 侯××、李××二人首先到公用 6kV 配电间检查公用 6kVA 段至化学 水 6kVA 段 LOBCA05 开关在间隔外， 从电源柜后用手电窥视接地刀闸， 认为在断开位（实际接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指 示在合位，二人均未到前侧检查） 。随后，侯××、李××二人到化 学水 6kV 配电间， 经对 6kV A 段工作电源进线刀闸车外观进行检查后， 由侯××将刀闸车推入试验位置， 关上柜门， 手摇刀闸车至工作位置， 摇动过程中进线刀闸发生“放炮”。

三、造成的后果 刀闸放炮后，引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸，但未对运行机组造成不良影响。至 22：10，运行人员将掉闸的变压器和化学水 6kV B 段母线恢复送电，系统恢复运行。化学 6kV A 段工作电源进线刀闸因“放炮”造成损坏，观察孔玻璃破碎，风扇打出，解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损。 刀闸放炮弧光从窥视孔喷出，造成操作人候××背部及右手、大臂外侧被电弧烧伤，烧伤面积 12%，其中3 度烧伤约 4%，住院进行治疗。 本次已构成恶性电气 误操作事故，打断185 天的安全生产记录，同时造成一起人身轻伤事故。

四、原因分析： 1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。 候××、 李×二人执行本次电气操作， 因没有从电脑中查到相应的 “标准”操作票（发电部以前下发的），也没有填写手写操作票，临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面写了几步操作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次序错误。实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤。候××、李×二人去执行电气操作任务，操作人和监护人分工不明确，执行过程中对各操 作步骤未执行唱票、复讼、操作、回令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用；自行草拟的操作步骤次序混乱，不符合基本操作原则。 因此，运行人员未使用操作票进行电气操作是本次事故的主要原因。2、候××、李×二人执行本次电气操作任务前，不仅没有编写操作票，也未进行模拟预演；在检查LOBCA05 开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不易看清，柜前的位置指示器有明显的指示没查看， 检查设备不认真；设备系统长时间停运，恢复前未进行绝缘测量，严重违反电气操作的基本持续。 化学6kVA 段母线通过联络开关处于带电状态，其进口电源开关和刀闸断开，电源开关接地刀在合位（检修状态），在恢复系统的过程中，因操作次序错误，在操作 LOBCE01 从试验位置推入到工作位置的过程中，发生短路放炮。因此，操作人 员未对所操作的系统状态不清、 操作次序错误是事故的直接原因。3、运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。 机组长执行电气操作不开票、不进行危险点分析，严重违反《电业安全作业规程》和公司“两 票”规定，值长做为当值安全生产第一责任者，对本值操作监管不到位，自己安排的电气操作，没有签发操作票便同意到现场执行操作， 因认为候××是本值电气运行资力最深的人员，用“信任”代替了规 章制度和工作标准，安全意识淡泊，未发挥相应的作用，使无票操作行为得以延续。值长对电气操作使用操作票认识不足，对操作前没有 进行模拟预演未引起重视，未起到有效的保证作用，也是造成本次事故的主要原因之一。 4、辅控系统五防闭锁装置不完善，刀闸没有机 械防误闭锁装置，拟改进的辅控微机五防装置尚未实施，不能达到本质安全的条件， 不满足公司有关五防要求， 未实现系统性防止误操作。

五、暴露的问题： 1、公司由基建到生产的转型、规范过程中，安全 生产管理不扎实，尤其是两票三制执行上效果不佳，只注重了制度和 标准体系的建立，贯彻和落实效果差，措施不利、管理手段不足，有断档、脱节现象。各级安全生产责任制落实严重不到位，未能真正实现安全生产责任制“横到边、纵到底” ，与集团公司和大唐国际的要求存在较大差距。 公司对屡次发生的两票问题以及执行岗位职责不 到位的事件重视不够，处理力度不足。 2、发电部运行管理存在严重 的不到位现象，做为运行管理的主管部门，对执行公司规章制度和有 关两票三制缺乏有针对性的手段和措施， 对月度安全生产分析会提出 的问题和安全检查问题整改行动迟缓。3、值长安全生产意识差，运 行操作把关不严，现场管理不到位，本值生产工作中存在严重的随意性行为，违反了操作票管理制度和安全生产“五同时”原则。 4、运 行人员安全作业意识不强，对执行操作票制度认识不高，存在“无票 作业”的严重违章现象。运行人员技术水平低，对系统的状态掌握不 清，缺乏基本的送电操作常识，同时暴露出运行培训存在的不足 5、发电部运行规程不完善，对辅控 6kV 系统电气倒闸操作规范不足，技术支持不到位，技术管理不完善。 6、LOBCA05 开关接地刀在合上位 置是#2 机组小修中“6.3kV 公用母线停电小修及高压试验”工作安全措施之一，5 月 16 日运行人员收票时没有恢复系统备用，没有恢复全部安全措施，在工作票备注栏注明 “因有其他工作， 接地刀未拉开， 系统未恢复”，违反电气工作票使用规定，运行日志没有进行记录。再次暴露出运行管理中的随意性和管理缺陷， 给本次事故的发生埋下 了祸根。发电部了解到化学水 6kV A 段未恢复的情况后，于5月21日要求运行值班人员恢复系统到正常运行方式， 同时写了一份操作票 传给运行值长，经多日各值都没有执行，运行指挥、执行中断，监督督办不到位。 7、事故调查分析过程中，检查化学 6kVA 段母线联络开关 LOBCE 过流保护未投，且保护定值与定值单不符，致使 B 段电源 开关越级跳闸。反映出技术监控管理不到位和设备点检不到位的问 题，同时也暴露出化学系统设备移交生产存在地漏洞。

六、防范措施和应汲取的教训： 1、6 月 14 日，全公司召开安全生产特别会议， 通报“610 事故”的初步调查分析情况，提出安全生产的措施和要求，王滩发电公司生产、安监全体人员，各管理部室高级主管以上人员，各生产外协承包单位班长以上人员参加会议。深刻剖析本次事故发生的根源，认真吸取事故教训，狠抓安全生产责任制的落实，解决管理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题，坚决刹住无票作业和违章作业的不良行为。会后，全公司范围安排安全活动日专项活动，展开深入讨论，人人谈体会、定措施。2、开展一次安全生产规章制度宣惯活动，认真学习和领会集团公司和大唐国际有关安全生产的制度体系， 提高生产人员对制度的了解和理解，提高执行章制的自觉性。结合章制宣惯，全公司开展一次 “两票三制”专项整治行动，再次对照集团公司、大唐国际安全生产 一号文，结合安全生产会议精神和安总提出的重点工作要求，结合安 全生产月各项活动安排和集团公司 “安全质量专项治理” 活动，“三以对”的方式全面查找王滩发电公司安全生产各环节、各层次存在的不足，提高整治力度，提高全员安全生产意识和责任感，掌握安全生产 管理的要领，努力在短时间内消灭各种违章行为。 3、加强运行人员技术培训，提高运行人员技术素质。开展一次针对辅控系统电气操作的全员实际演练考核。充分利用学习班时间有计划地安排培训内容， 尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求。 4、加强运行技术支持能力的提高，抓紧系统图和运行规程的修编完善工作，规范各种运行 操作，减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发生。 5、加快辅机系统微机“五防”闭锁装置的改造，从本质上解决安全生产的物质条件， 实现本质安全。 6、采取管理责任上挂的考核机制， 将安全生产责任部门负责人考核提到公司直接考核。 安全生产监督考核实行即时考核公示制， 对发生的各种违章现象和不安全事件进行即时考核合公示，增强警示效果。 7、对全厂保护进行一次普查，进一步完善二次系统防“三误”措施，保证全厂保护装置正确投入。8、加快运行管理支持系统的投用，完善两票管理手段。

七、责任分析 1、#1 机组长候××负责执行本次电气操作任务，不使用操作票进行电气操作， 严重违反安全作业规程和两票管理有关规定； 在无票操作中，操作程序错误、检查设备不认真，缺少必要的绝缘测量步骤，未能正确判断设备系统的真实情况，执行操作不认真；安全意识淡泊、随意性大，无票操作的同时，也没有进行危险点分析；进行现场操作时， 侯、李二人分工不明确，侯本应是监护人，但在操作过程中又干了操作人的工作。因此，#1 机组长候××是本次事故的直接和主要责任者。 2、李×是替班副职，在本次操作中应是操作人角色，在与机组长一起进行电气操作操作过程中，没有起到应用的作用，对执行的任务心中没数；操作过程中，对违反相关制度现象认识不足，只按机组长的指令盲目执行。做为操作人员，李×对本次事故负有次要责任。 3、值长周××做为当值得安全生产第一责任者，承担着当值得安全发供电的领导职责，安排运行操作任务时， 违反了安全生产 “五同时” 原则，没有及时发现和制止电气操作无票作业；安全意识差，思想存在随意性，凭感觉做事，认为本值“最高水平”的电气专业出身的机 组长可以无票作业、不会发生意外，存在严重的失职现象。因此，周××也是本次事故的主要责任者之一，并负直接领导责任。4、运行人员工作存在很大的随意性，本次发生的事故，暴露出运行管理多层次的缺陷和不足，暴露出发电部管理不到位、措施不得 力的问题，未能将公司各项规章制度进行有效的宣惯；从机组长候印 平和副值李金的表现发现，运行人员的技术业务素质存在严重不足，暴露出生产准备、运行岗位技术培训存在不足，对运行人员学技术激励不够。发电部做为运行管理的主管部门，对本次事故负有不可推卸的责任，部长赵玉龙、副部长均负有直接管理责任。 5、5 月 16 日，运行人员收回检修电气第一种工作票时， 运行当班机组长孟××违反电气工作票管理规定，在没有拆除接地线的情况下终结了工作票，也没有将详细情况在运行日志中进行记录，留下了事故的隐患，调查过程中说不出适当理由； 运行高级主管吕××发现系统工作票终结而开关未恢复正常方式后，于 5 月 21 日要求前夜班运行值恢复系统，但 运行人员并未执行，到 6 月 10 日，再次要求运行人员恢复系统，期间系统长时间处于不正常的运行状态， 专业督办力度不足， 管控不利。 因此，孟××、吕××对本次事故负有一定责任。 6、本次恶性电气误操作事故的发生，问题发生在基层，根源在公司管理。本次恶性电气误操作事故发生，暴露出王滩电厂安全生产责任制没有得到有效落实；暴露出安全生产基本管理制度不能可靠执行；暴露出安全管理工作缺乏横到边、纵到底的管理手段；也暴露出员工培训工作中现场操作技能培训缺位的问题， 公司领导对本次事故的发生负有相应的领导责任。

八、对事故责任者的初步处理意见 对事故责任者按本公司安全生产奖惩规定公司进行处理， 公司领导按干部管理权限请大唐国际进行处理。