一、事故现象
2009年4月12日13时10分，总控人员发现123LV01088及123FV01193突然关闭,立即将阀再次开到正常开度，但123FI01107和123FI01193无流量，现场检查发现123LV01088和123FV01193现场的阀位全关，进一步检查发现123LV01088和123FV01193仪表风管断裂。
二、事故处理要点
1.123LV01088及123FV01193同时关闭判断是仪表风中断造成的；
2.立即赶到现场确认阀位，检查仪表风，发现123LV01088及123FV01193的仪表风阀门关闭；
3.立即联系总控并打开仪表风的阀门，总控室缓慢开阀，将123FI01107及123FI01193流量调整至正常；
4.在123LV01088及123FV01193较长时间无法恢复正常时，系统需提高氧煤比，且适当的减负荷，总控监控好气化炉液位。
三、原因分析
由于外来施工人员误关了123LV01088及123FV01193的仪表风切断阀。
四、事故危害
气化炉及洗涤塔无法排放黑水，系统积渣，严重时会导致气化炉停车的恶性事故。
五、事故教训及防范措施
加强对外来人员的进厂教育，同时加强施工监护。