图十  地上裸露的所有电气线路线头来源，是从香菇摊位的漏电断路器引出。

专家组经技术分析认定：1、经勘察发现，地上裸露的所有电气线路线头来源，是从香菇摊位的漏电断路器直接引出，事发当时，因为正在使用冲击钻，可判断该漏电断路器是合闸的状态，故，该裸露线头当时是带电的。2、事发时，罗建新在移动金属梯子的过程中，因该金属梯子触碰到地上直接外露（裸露）的电线线头导电部位，电线对金属梯子发生漏电现象，由于该线路电源末级漏电保护开关功能失效，且前一级线路也无漏电保护；罗建新不幸触碰到带电的金属梯子，漏电流直接通过人体，从而发生电击事故。

二、事故发生经过和应急救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年9月17日早上东莞市富豪蓬业广告有限公司老板肖枭雄承接了罗大同位于东莞市塘厦镇东浦农贸综合市场副食街批发A234号的临时香菇店2号（东浦市场临时香菇摊）的安装雨棚工程。当天下午，肖枭雄安排富豪公司员工罗建新、肖炳善、石泰文三人到东浦市场临时香菇摊进行雨棚安装施工。经罗大同同意，罗建新等三人插电东浦市场临时香菇摊电源，使用冲击钻施工。15时40分左右，罗建新站在金属人字梯上使用冲击钻打拉爆螺丝孔将雨棚支架固定后，准备从金属人字梯下来的过程中挪动了一下金属人字梯，随即金属人字梯触碰到施工现场地面上直接外露且未采取任何绝缘防护措施的带电的电源线线头，金属人字梯发生漏电现象，罗建新身体触碰到金属人字梯发生触电晕倒。

（二）应急救援情况

事故发生后，肖炳善马上将冲击钻电源线拔掉，但用手触碰金属人字梯时发现金属人字梯仍带电，于是立即把位于东浦市场临时香菇摊的电源开关拉下，随后把罗建新从人字梯抱下来。东浦市场保安见状，马上对罗建新进行心肺复苏急救，并拨打120。约40分钟后，120赶到现场，医护人员对刘建新进行半个多小时抢救后宣布罗建新经抢救无效死亡。

接到事故报告后，公安、安监等部门迅速安排人员赶赴现场了解情况，控制事故现场。塘厦镇安监分局及时向镇分管领导和市安全监管局报告了事故情况，查封事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。在这次应急处理中未造成二次事故。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处置

事故发生后，东莞市富豪蓬业广告有限公司主动与死者罗建新家属联系沟通，积极做好相关善后处理工作。塘厦镇维稳部门多次组织协调会，东莞市富豪蓬业广告有限公司、东莞市浦东实业投资有限公司、罗大同及死者家属经多次协商后达成统一意见：死者家属与东莞市富豪蓬业广告有限公司经协商达成赔偿协议；死者家属与东莞市浦东实业投资有限公司经协商均同意通过其他法律途径解决赔偿问题。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

罗建新，身份证号： ，男，汉族，1972年7月5日出生，身份证住址：湖南省双峰县  。死亡原因：电击伤。

2、直接经济损失

截至目前，暂时评估本次事故造成的直接经济损失为人民币40万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，并邀请了专家组成专家组，出具了技术报告，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

罗建新在金属人字梯上作业过程中，金属人字梯经挪动触碰到事故现场地面上裸露的带电电源线线头的导电部位而发生漏电现象，由于该线路电源末级漏电保护开关功能失效，且前一级线路也无漏电保护，罗建新身体触碰到带电的金属人字梯，漏电流直接通过人体，造成电击事故。

（二）事故间接原因

1、东莞市富豪蓬业广告有限公司作业人员安全生产意识薄弱，在雨棚安装作业前，未检查确认现场的安全情况，对施工现场地面上带电的裸露电线的事故隐患未及时发现并消除，对现场工作缺乏检查。

2、东莞市富豪蓬业广告有限公司安全生产管理混乱，未建立健全安全生产规章制度，对员工安全生产教育培训只是口头上叮嘱注意安全，未能及时发现并消除施工现场事故隐患。

3、东莞市浦东实业投资有限公司负责东浦市场电气线路管理、维修，对东浦市场临时香菇摊电源末级漏电保护开关功能失效，且前一级线路也无漏电保护等事故隐患未能及时发现并消除。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，塘厦镇“9·17”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故相关责任单位及有关人员履职情况

（一）东莞市富豪蓬业广告有限公司

1、东莞市富豪蓬业广告有限公司未建立安全生产规章制度和操作规程，未建立安全生产责任制，未制定安全生产教育培训制度等，对从业人员安全生产教育和培训仅口头上嘱咐从业人员注意安全。

2、东莞市富豪蓬业广告有限公司未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，施工前未进行风险辨识，检查确认现场的安全施工条件，认真排查施工现场存在的安全隐患，未及时发现并消除事故现场地面上的带电的裸露的电源线线头。

3、东莞市富豪蓬业广告有限公司未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，施工现场无人检查、监护。

综上所述，东莞市富豪蓬业广告有限公司安全生产主体责任未落实。

    （二）肖枭雄

肖枭雄未能提供富豪公司的安全生产档案资料，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等。

肖枭雄作为东莞市富豪蓬业广告有限公司法定代表人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责。

（三）东莞市浦东市场投资有限公司

1、东莞市浦东市场投资有限公司用电安全管理混乱。（1）浦东公司负责东浦市场用电管理、维修，定期对临时香菇摊抄写电表并收取电费，东浦市场临时香菇摊电气线路电源连接东浦市场用电的现象长期存在。浦东公司虽然不同意东浦市场临时摊位接电用电申请或者为其提供电气线路设备，却对发现的临时香菇摊接电用电的不安全因素未形成闭环管理，未能及时消除。（2）浦东公司虽有组织定期检查东浦市场安全隐患，但对东浦市场临时香菇摊的漏电保护开关性能、线路的PE接地线连接情况等隐患未实施检查，未及时发现并消除东浦市场临时香菇摊电源末级漏电保护开关功能失效等事故隐患。（3）临时香菇摊电源前一级线路的东浦市场B栋总电柜电源总开关，为三菱NF250-CW的150A三相空气断路器，该开关无漏电保护功能，不符合《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T 13955-2017）的规定。

2、东莞市浦东市场投资有限公司对承租单位的管理混乱。东莞市浦东市场投资有限公司对东浦市场承租单位更换、加装设备的日常管理程序（未形成制度）是：承租单位先向浦东公司提交施工书面申请和承诺书，浦东公司审核并同意后，承租单位可自行安排施工。然而，东莞市浦东市场投资有限公司未与罗大同签订租赁合同或安全生产管理协议，未明确双方的安全职责，罗大同不了解其作为东浦市场承租人的安全职责，安排东莞市富豪蓬业广告有限公司进行安装雨棚施工，未向东莞市浦东实业投资有限公司申请，也未通知东莞市浦东实业投资有限公司，因此，事故发生前，东莞市浦东实业投资有限公司不知悉东莞市富豪蓬业广告有限公司在东浦市场临时香菇摊进行安装雨棚施工并使用东浦市场临时香菇摊用电的情况。

3、东莞市浦东市场投资有限公司未严格按照市场布局设计图设立档铺，擅自允许菇农罗大同在市场天桥下方空地处随意摆摊设点销售香菇。

（四）瞿宏洋

男，土家族，1979年8月4日出生，住址：湖南省永顺县  ，身份证号码：，2017年开始担任东莞市浦东实业投资有限公司法定代表人，负责公司安全生产管理工作。

瞿宏洋有提供东浦市场安全生产架构图、安全生产管理制度、东浦农贸综合市场安全生产管理制度、东浦市场消防演习预案、安全生产事故隐患排查制度、安全生产投入使用资金台账等安全生产档案资料，每月组织对东浦市场进行消防、商住合一、乱拉电线、明火煮食、安全隐患检查，定期组织消防应急演练等。

瞿宏洋作为东莞市浦东实业投资有限公司法定代表人，已履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责。

（五）罗大同

罗大同进行非自产自销农产品摆卖，未依法办理营业执照。罗大同从深圳市平湖一批发市场采购香菇，凌晨2时至7时在东浦市场临时香菇摊经营香菇批发生意，此行为非农产品自产自销行为，按照国家相关法规规定需办理营业执照。罗大同摆卖的临时香菇摊并非市场规划的档铺，无固定建筑物，按照国家相关法规规定不符合办照条件。

六、事故责任认定及处理建议

（一）根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对塘厦镇“9·17”一般触电事故有关责任人员及单位作如下处理：

1、东莞市富豪蓬业广告有限公司，未建立健全安全生产规章制度，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除施工现场事故隐患，安全生产主体责任不落实等，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，建议由安全生产监管部门对东莞市富豪蓬业广告有限公司进行行政处理。

2、肖枭雄，东莞市富豪蓬业广告有限公司法人，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任。鉴于东莞市富豪蓬业广告有限公司是自然人独资企业（肖枭雄是东莞市富豪蓬业广告有限公司唯一股东），且上文已建议对东莞市富豪蓬业广告有限公司进行行政处理，故建议对肖枭雄不再进行行政处理。

3、罗建新，鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

（二）其他法律责任

在本次事故中，如相关的民事法律责任，建议双方当事人依据其他法律途径解决。

（三）其他违法行为处理建议

1、东莞市浦东市场投资有限公司未及时发现并消除东浦市场的电气安全事故隐患，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理协议，违反《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由安全生产监管部门依法对东莞市浦东市场投资有限公司进行行政处理。

2、东莞市浦东市场投资有限公司未严格按照市场布局设计图设立档铺，随意摆摊设点，违反了《广东省商品交易市场管理条例》等法律法规的规定，建议由市场监管部门依法对东莞市浦东市场投资有限公司进行行政处理。

3、罗大同进行非自产自销农产品摆卖，未依法办理营业执照，违反了《广东省商品交易市场管理条例》，建议由市场监管部门依法对罗大同进行行政处理。

五、事故防范和整改措施

1、东莞市富豪蓬业广告有限公司必须认真吸取事故教训，加强安全管理，建立健全安全生产规章制度、记录等安全生产档案，认真开展施工安全教育培训，提高本公司员工的安全意识，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，认真落实生产经营单位的主体责任，防范类似事故再次发生。

2、东莞市浦东实业投资有限公司应当加强对东浦市场的用电安全管理，对东浦市场安全用电进行全面清查，并将整改情况及时

向安全生产监管部门报告。

（1）根据现场用电负荷和线路具体情况的需要，采用两级或三级漏电保护措施。生产用的电气设备末端保护必须安装剩余电流保护装置，应选用一般型(无延时)的剩余电流保护装置。其额定剩余动作电流不超过30 mA。

（2）对所有连接至摊位或商铺的漏电开关进行测试及检查，剩余电流保护装置投入运行后，必须定期操作试验按钮，检查其动作特性是否正常；对已发现的有故障的剩余电流保护装置应立即更换。

（3）所有的用电产品拆除时，对原来的电源端作妥善处理，不允许任何可能带电的导电部分外露。

（4）检查全部线路的PE接地线连接情况，TN系统中电气装置的所有外露可导电部分，应通过保护导体与电源系统的接地点连接；插头与插座应按规定正确接线，插座的保护接地极在任何情况下都应单独与保护接地线可靠连接。

3、东莞市浦东实业投资有限公司应当加强安全生产管理，完善本单位的安全生产管理规章制度，健全隐患排查管理制度及记录、生产安全事故应急救援预案、安全生产责任制等安全生产档案；与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

4、市场监管部门应当加强对东浦市场随意设点摆卖、无证经营等违法行为的监管。