一、事故经过
2014年1月10日，三值前夜，20:36机组负荷151MW，主汽温度541℃，中过2金属壁温3、5分别为537℃、539℃，主汽压力14.3MPa,热井水位973mm,除氧器水位1987mm，主汽流量450t/h，#2机除盐水泵运行。20:37调整除氧器水位，将上水调门从64关至44，凝泵频率从35Hz关至32Hz  
20：47负荷190MW，主汽压力13.4MPa，调整主汽温度到524℃，中过2金属壁温3、5到504℃、508℃，热井水位1243mm，除氧器水位1802mm，但未注意到主汽流量已涨至596t/h。20:57负荷205MW。主汽压力11.6MPa，将主汽温度调温至534℃左右，中过2金属壁温控制在510℃左右。此时发现除氧器水位降至1200mm，热井水位涨至1856mm，立即开大除氧器上水调门到94%，将凝泵频率加至39.56Hz。
21:10将热井水位调至到991mm，除氧器水位1786mm,关小除氧器上水调节门，降低凝泵频率
二、事故原因
由于dcs操作人员调整锅炉减温水过程中没有注意机组负荷等相关参数的变化，同时由于新上岗副操监盘操作比较生疏，导致监视和调整不及时。
三、暴露问题
1、新晋岗位人员经验不足，技术水平较差，调整、操作时没有预想到对相关系统的影响。
2、监护人监护不到位。
四、防范措施
1、加强新晋岗位人员的技能培训。
2、新手上盘在操作较多的时候需要安排专人监护，相关人员要认真进行监护，充分能起到“传、帮、带”作用，以保证安全生产。
3、同样在人员变动，替班及接替监盘的过程中一定要合理安排，多监护，防止监盘不到位导致异常发生。