一、事故经过
事故发生前， #3机组负荷189.13MW；主汽压力13.48MPa，主汽流量543.527t/h，机组其他运行参数正常。其余为标准运行方式。
2014年6月14日上午9：30，运行人员做定期工作：主汽阀阀门活动试验，试验结果：未成功。
于9:55  联系热工检修人员进行检查。
10：30热控人员办理《DCQJRK20140614》工作票，工作内容：#3机组阀门活动试验逻辑检查。
11：15 热控工作人员对修改后的逻辑进行下装，在下装过程中由于硬件配置发生改变引起初始化下装，致使DCS#33控制站所有数据变为初始值，致使DEH保护误动，造成#3机组跳闸。
二、事故原因
1、本次事故的直接原因：
  热控人员在做#3机组阀门活动试验逻辑修改过程中，查看组图硬件配置时，误将硬件配置进行改动。下装时引起DCS初始化下装，导致#33站数据变成初始值，是引起#3机组跳闸的直接原因。
2、本次事故的主要原因是：
1）热控人员下装前未认真审查DCS逻辑。
2）热控作业人员在作业过程中“两票三制”执行不到位；工作过程中没有实行操作监护制。
3）热控人员作业时不认真，责任意识差、马虎大意，逻辑下装前没有进行检查及二次确认。
3、本次事故的次要原因：
1）热控人员在作业前没有“三措”；说明热控专业技术管理不到位。
2）热控专业对于DCS程序下装有可能引起初始化下装的可能性估计不足，认识不到位。对于此种现象存在侥幸心理，此前出现的类似现象没有引起足够的重视。
3）热控人员技能水平不高，专业培训流于形式，没有落到实处。
4）管理出现漏洞，管理人员在安排该项作业内容时，没能根据人员的技能水平高低做出合理的人员安排。
5）对于如此重要的作业活动，相关技术人员没有进行现场监护，说明重大操作三级监护制度执行不力。
  综述以上原因，本次事故纯属热工人员工作责任心不强，技术能力不足，管理不到位造成的一次非停事故。
三、暴露问题
1）热工专业人员专业技能水平不够，对于DCS程序下装有可能引起初始化下装的可能性估计不足，认识不到位，从而体现出培训工作没落到实处。
2）热控作业人员工作不认真，责任意识差。没有养成严谨的工作作风。
3）对于重要作业，事前都要制定详细的“三措”。进行危险性分析并对相关人员技术交底；显然，本次事故没有按此进行。说明我们的工作人员安全意识淡漠。
4）“两票三制”执行不力，说明我们的工作人员相关的管理制度不理解，因此没有严格执行。说明我们管理人员管理不到位，重要的是将制度转化为执行力。
5）热控专业在管理上有漏洞，管理人员不能充分了解检修人员的技能水平，同时也体现了培训工作的严重滞后。
6）重要工作专业专工及主管没有到现场进行监督、指导。这方面严重不足，体现出管理制度得不到充分的落实，执行起来随意性较大。
7）运行人员事故处理能力不足，对风险估计不足，未按执行重大问题汇报制度，不请示、不汇报，贸然批准风险极大地检修工作。说明我们的管理人员对工作风险的管控能力不足。
四、防范措施
1）热控专业针对DCS逻辑存在的问题及注意事项进行全员培训及考试。
2）热控专业针对#1-#4机组重要保护逻辑进行核对审查，严格把关。发现错误及时纠正、整改。
3）严格执行工作监护制度，对违反制度的人员从重考核。
4）加强专业管理，制定相应的管理制度和考核细则。坚决杜绝类似的事故再次发生。
5）向杭州和利时公司咨询类似下装逻辑导致初始化的问题，及其解决方案。
6）对管理人员进行培训，提高各级管理人员的管理能力以及执行能力。