一、事故经过
事故发生前， #4机组负荷356MW；主汽压力15.95MPa，主汽流量1045.25t/h，主汽温度537.72℃，排气装置真空压力-64.15KPa。机组运行参数正常。其余为标准运行方式。
1. 16：16日因#4机A凝结水泵滤网压差大，检修部汽机专业工作负责人提交工作票对A凝泵滤网进行检查。工作票所列安全措施如下：
1）#4机A凝结水泵停运,电机断电,并在操作把手(按钮)设置“禁止合闸,有人工作”警告牌。
2）关闭#4机A凝结水泵进、出口电动门,并挂“禁止操作,有人工作”警告牌。
3）开启#4机A凝结水泵进口滤网放水门。
4）断开#4机A凝结水泵进、出电动门电源,并挂“禁止操作,有人工作”警告牌。
2. 16：51 运行四值#4机主值将以上安全措施执行完毕，许可开始工作。
3. 19：30 A凝泵检查工作结束，检修人员通知运行一值#4机主值，并要求试转A凝泵。
4. 19：50左右运行一值#4机主值安排副值到现场恢复A凝泵措施。
5. 19: 58  B凝泵电流105A下降至38A，凝结水压2.8MPa下降至0.8MPa，当时负荷323MW。
6. 20:03  启动A凝泵与B凝泵并列运行，两台凝泵电流、压力仍不正常。值长令降负荷至142MW，除氧器水位降至500mm。
7. 20:09  除氧器水位下降至398 mm，值长令负荷减至106MW。
8. 20:15  A、B给水泵因除氧器水位低跳闸，锅炉断水，值长令汽机手动打闸停机。
9. 20:17  经现场检查发现A凝泵滤网放水门处于开启状态，手动将其关闭。
10. 20：27 启A凝泵，电流、压力恢复正常。停B凝泵运行，除氧器水位上涨，启A给水泵给锅炉上水。
11.  20：49 #4汽轮机转速181r/min,挂闸冲转。
12.  21:01 #4汽轮机定速3000r/min。21：11 #4机组并网。机组恢复正常。
二、事故原因
1. A凝泵检修结束试转，运行人员恢复安措时漏项：没有关闭A凝泵滤网放水门，就开启A凝泵进水电动门，致使空气漏入凝泵进水母管，导致B凝泵出力压力降低，是引发此次跳机事故的主要原因。
2. 发生异常后当值相关人员处理能力不足：未能及时发现异常原因，及时采取正确措施进行处理，导致事故扩大是这次#4机组被迫停机的直接原因。
3. “两票三制”执行不力是本次事故发生的一个重要诱因。
  综合以上原因，本次事故纯属人员误操作导致的一次事故。
三、暴露问题
1. 在工作过程中没有按照“两票三制”制度进行操作，导致在恢复系统过程中产生操作漏项。
2. 运行人员对设备、系统不熟悉，对自己的工作不能做到心中有数。
3. 运行人员对设备、系统发生异常的分析、判断、处理能力不足。
4. 运行管理不到位，设备检修后应按照工作票逐条恢复按错，保证系统正常。重要系统恢复应实行操作监护制。本次事故中的人员明显没有做到。
四、防范措施
1. 运行部督促运行人员严格执行“两票三制”制度，规范运行人员操作行为，养成良好的工作习惯。
2. 对运行人员进行现场培训，必须让运行人员熟悉设备、系统；掌握基本的操作要领和异常处理能力。