2017年8月20日11点左右，市北区瑞昌路226号海信环湾大厦裙楼一楼装修期间发生一起触电事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市北区人民政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第236号令）的规定，成立了由区安监局、区总工会、区监察局、青岛市公安局市北分局等部门和单位组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院和市城乡建设委建管局安监站参加了事故调查工作，市北区委常委、区政府副区长任事故调查组组长。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生相关单位、人员及事故现场情况
（一）事故相关单位情况
1、装修工程施工单位：北京千里驹展览展示有限公司（以下简称“千里驹公司”），住所：北京市朝阳区甘露园19号28号平房2-1室；法定代表人：张闪闪；注册资本：1000万元；成立时间：2004年10月15日；经营范围：会议及展览服务、组织文化艺术交流活动（不含演出）、企业形象设计、经济贸易资讯、劳务派遣、家居装饰及设计、技术推广服务、舞台灯光音箱设计、销售建材和五金交电；资质等级：建筑装饰装修工程设计与施工贰级（工程设计与施工资质证书有效期至2019年5月17日），于2014年9月25日取得了《安全生产许可证》（有效期至2017年9月25日）。
2、装修工程监理单位：青岛理工大学建设工程监理咨询公司（以下简称“理工大学监理公司”），住所：青岛市市北区抚顺路11号；法定代表人：宋修海；注册资金：叁佰万元整；成立日期：1992年12月1日；经营范围：一般工业与民用建筑工程、市政公用工程、公路的建设监理及技术培训、咨询服务；资质等级：房屋建筑工程监理甲级。
3、一楼展厅产权单位：中车集团青岛四方研究所有限公司（以下简称“中车四方公司”），住所：青岛市四方区瑞昌路231号；法定代表人：孔军；注册资本：壹拾贰亿玖仟万元整；成立日期：1994年6月10日；经营范围：车辆及零部件、车辆配套设备，铁路及民用高新技术开发及咨询服务等。
4、事故涉及的中央空调安装施工单位：青岛安装建设股份有限公司（以下简称“青岛安装公司”），住所：青岛市四方区开封路26号；法定代表人：王栋；注册资本：壹亿贰仟万元整；成立日期：1996年12月30日；经营范围：普通货运、工业与民用建筑工程施工等；资质等级：机电安装工程施工总承包壹级。
（二）相关人员情况
1、王琪，男，32岁，千里驹公司市场部经理，青岛海信环湾大厦裙楼一楼装修工程现场负责人。
2、卜祥峰，男，35岁，无工作单位，组织劳务人员长期跟随千里驹公司进行装修工程施工，未与千里驹公司签订劳动合同和施工合同，2017年8月7日，卜祥峰组织人员进驻青岛海信环湾大厦一楼装修工程开始装修作业。
3、彭科，男，26岁，无工作单位，卜祥峰找来的装修施工人员（木工），未签订劳动合同，未经安全教育培训和安全技术交底。
4、死者黄振飞，男，21岁，无工作单位，卜祥峰找来的装修施工人员（木工），未签订劳动合同，未经安全教育培训和安全技术交底。
5、张海斌，男,41岁，青岛安装公司第一项目公司副经理，青岛海信海湾大厦中央空调安装工程项目经理。
（三）相关单位之间的关系
1、青岛海信环湾大厦于2012年开始建设、2014年底竣工，2015年1月29日青岛市城乡建设委员会进行了竣工验收备案。青岛安装公司作为青岛海信环湾大厦的中央空调工程承包单位，于2013年9月1日开始进行了中央空调设备、管道、保温及设备安装工程。
2、2016年11月12日，中车四方公司与青岛海信地产股份有限公司签订了《商品房认购协议书》，购买了青岛海信环湾大厦裙楼1-3层，及主楼19-27层，双方于2016年12月19日进行了房屋验收交付。
3、2017年6月8日，中车四方公司通过招投标，与千里驹公司签订了《青岛海信环湾大厦裙楼一楼展厅设计施工总承包合同》（以下简称“总承包合同”），合同总造价11462952.30元，双方签订了安全管理协议。2017年7月5日，中车四方公司与理工大学监理公司签订了《中车青岛四方车辆研究所有限公司一层展厅装修工程建设监理合同》，监理合同中明确了由理工大学监理公司负责裙楼一楼装修工程的工程质量、施工安全等监管工作。2017年8月初，千里驹公司进场施工。
（三）监管情况
2017年6月21日，兴隆路街道办事处组织市北消防大队、街道综治办、安监办对青岛海信环湾大厦消防和用电情况进行现场检查。对于查出的隐患，提出了整改要求。兴隆路街道办事处在对青岛海信环湾大厦检查时，裙楼一楼装修工程未开始施工。
（四）事故现场情况
事故现场位于青岛海信环湾大厦裙楼一楼南侧顶部，该层层高为4米。离地3米以上的空间布设了消防管线和中央空调系统（冷凝水管、空调风管）等。经查，消防管线和中央空调系统属于青岛海信环湾大厦竣工验收（2015年1月29日）前完成的施工内容。事故发生时，千里驹公司未制定现场吊顶安装施工方案，且正组织人员在事故发生区域进行吊顶悬吊支架的安装作业。现场密布消防管线、中央空调系统（冷凝水管、空调风管）及其吊杆，以及十数根卷帘门滑轮的钢丝等，吊杆安装作业人员上下出入困难，使用约2.5米高的简易人字木梯上下。
经勘查，位于死者黄振飞触电正前方离墙壁大约20厘米的镀锌吊杆（通过膨胀螺栓固定在楼板上）有明显锈迹（分析属于电解反应）且存在较明显的弯曲，其他镀锌吊杆均光滑明亮，该吊杆间距分别约5厘米的楼板上另有三处钻孔，其中一处钻孔内有明显的红蓝电线，另两处钻孔内有明显的预埋钢筋。卸下吊杆后，吊杆固定端膨胀螺栓有明显的放电熔化痕迹。电线的铜丝因外力冲击由圆柱形呈扁平形。

经核实，受外力冲击而裸露电线为预埋应急疏散指示灯线路，存在明显锈迹且弯曲的吊杆为中央空调冷凝水管道的镀锌吊杆。经检测，应急疏散指示灯电源开通时，裸露电线带电锈迹的吊杆带电（见图七）。
 经分析，青岛安装公司在进行中央空调凝水管吊杆安装时，击穿预埋应急疏散指示灯线路并与之连接，吊杆另一端固定的中央空调冷凝水管外层包裹了保温层（绝缘材质），因此工程结束后接通应急疏散指示电源时，吊杆虽然带电但未形成电流回路。裙楼一层展厅装修时，千里驹公司作业人员黄振飞接触后，电流回路形成，造成触电。
二、事故发生经过及救援情况
    2017年8月20日7点左右，黄振飞和彭科来到施工现场，因黄振飞和彭科原先一起干活的人有事未到，黄振飞和彭柯临时自行组成一组，安装裙楼一层左侧通道楼板上的吊顶吊杆，工序为：用冲击钻在楼板上打孔后，使用膨胀螺栓安装吊杆。由于现场管线纵横交错，黄振飞就通过简易木质人字梯上到离地约3米的空调风管上安装吊杆。11点左右安装最后一吊杆时，因该吊杆预留钻孔位置与正下方的应急灯位置交错，不便于安装吊杆，黄振飞就把应急照明灯拆开（经查，当时应急照明灯处于熄灭状态），灯管和灯罩放在地上，灯架放在了空调风管上。吊杆安装完毕黄振飞通过人字梯下来时，彭科感觉其正在手扶的梯子突然歪了一下，抬头看见黄振飞斜躺在空调风管上，左手抓着一吊杆，右腿仍在空调风管上，左腿悬空，且浑身发抖，彭科立即上梯扶黄振飞，发现黄振飞身上带电，接着喊人拉闸断电。周边其他工友听到呼喊，赶过来后迅速将临时用电箱的电闸切断，但仍发现黄振飞身上带电，于是坚持把带电的黄振飞救了下来。随即工友拨打了120医疗急救电话，并在电话中按照医疗急救人员的指导，对黄振飞进行心肺复苏救援。约10分钟后，120医疗急救车赶到了事故现场，黄振飞经青岛海慈医院抢救无效死亡。11点30分左右，青岛睿海物业管理有限公司设备部员工仇兆群接到报告后，赶到事故现场切断了总配电箱总闸，并按照青岛睿海物业管理有限公司主任王鹏的要求，将事故现场进行了封锁。
事故发生后，千里驹公司现场负责人王琪立即将事故情况电话报送至青岛市安监局。区安监局、青岛市公安局市北分局、兴隆路街道办事处接到事故信息后，立即赶赴现场进行调查处理。
三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该起事故造成1人死亡，直接经济损失140万元（主要用于工亡赔偿）。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1、违规进入不安全环境作业。千里驹公司作业人员黄振飞在未经本单位安全技术交底、安全教育培训，以保障自身作业环境安全的情况下，贸然进入密布消防管线、中央空调系统（冷凝水管、空调风管）及其吊杆，以及十数根卷帘门滑轮钢丝的复杂环境，手触中央空调冷凝水管的带电吊杆，造成触电。
2、青岛安装公司在安装中央空调冷凝水管道吊杆时，将预埋应急疏散指示灯线路击穿，使电线裸露，与膨胀螺栓、吊杆长期接触并带电。
（二）间接原因
1、千里驹公司未组织制定施工组织设计，未建立符合施工现场的事故隐患排查治理制度等各项安全管理制度，未对作业现场进行安全风险分析，隐患排查不到位，未建立施工现场各工种安全操作规程，对黄振飞、彭科等作业人员的安全教育培训、安全技术交底缺失。
（1）未对作业现场进行安全风险分析，作业前未组织开展全面的隐患排查，以保障作业人员的安全环境。本单位及其作业人员严重的忽视了事故带电镀锌吊杆与周边吊杆有明显外观区别（存在严重锈蚀），一层楼顶板原有的部分管线的吊杆周边存有废弃钻孔，尤其是事故吊杆旁另有两处钻孔（其中一处的孔内电线裸露明显）等隐患和异常现象，导致作业现场存在不安全因素。
（2）对黄振飞等作业人员的安全教育培训、安全技术交底缺失，导致黄振飞安全意识淡薄，盲目进入不安全环境作业。
（3）未组织制定施工组织设计，未建立符合施工现场的事故隐患排查治理制度等各项安全管理制度，未建立施工现场各工种安全操作规程，导致施工作业安全管理缺失。
（4）项目现场负责人王琪履行安全生产职责不力，未督促、检查本单位负责的装修施工现场的安全生产工作，未认真组织开展隐患排查工作，导致事故发生。
2、青岛安装公司中央空调安装施工安全措施不到位，隐患排查不到位。安装中央空调吊杆进行钻孔作业时，多次废弃钻孔，多次更换安装位置，尤其是在钻孔作业时已触楼板内预埋疏散指示灯线路后，在约5厘米间距旁更换位置，继续进行钻孔以致击穿楼板内同一预埋应急疏散指示灯线路，安装后的吊杆在应急疏散指示灯线路电源接通后也带电；安装完毕后，未及时排查并治理吊杆带电的安全隐患，导致事故隐患长期存在。
3、理工大学监理公司履职不力，未有效督促千里驹公司进行安全技术交底和安全教育培训、进行全面隐患排查以保障作业环境安全、制定施工现场各工种安全操作规程；对千里驹公司未制定吊顶安装施工方案的问题监督不力，且事发当日现场无监理人员，造成现场安全监管缺失。
五、事故性质
该起事故是一起因未对作业现场安全风险分析、施工环境不安全、安全管理不到位、隐患排查不到位、安全培训教育和安全技术交底缺失，导致发生的一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）黄振飞，违规进入不安全环境作业。在未经本单位安全技术交底、安全教育培训，以保障自身作业环境安全的情况下，贸然进入密布消防管线、中央空调系统（冷凝水管、空调风管），以及十数根卷帘门滑轮钢丝等存在复杂的导体环境，手触中央空调冷凝水管的带电吊杆，导致事故发生。鉴于黄振飞已经死亡，建议免于对其处罚。
（二）千里驹公司现场安全管理、隐患排查不到位，风险分析不全面、施工人员安全防护不到位，对黄振飞、彭科等作业人员的安全教育培训、安全技术交底缺失，导致事故发生，对事故发生负有重要责任。
1、建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，依法处以25万元的罚款。
2、建议市城乡建设委按照相关行业管理规定对其进行处理。
（三）千里驹公司项目现场负责人王琪履行安全生产职责不力，导致事故发生。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，依法对王琪处上一年年收入30%的罚款。
（四）青岛安装公司中央空调安装施工安全管理不到位，隐患排查不到位。安装中央空调吊杆进行钻孔作业时，多次废弃钻孔，多次更换安装位置，尤其是钻孔时已触楼板内疏散指示灯线路的情况下，在约5厘米间距旁继续钻孔以致击穿楼板内疏散指示灯线路，造成安装上的吊杆在疏散指示灯线路电源接通后也带电；安装完毕后，未及时排查并治理吊杆带电的安全隐患，导致事故隐患长期存在。对事故发生负有重要责任。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，依法处以25万元的罚款。
（五）理工大学监理公司履职不力，未有效督促千里驹公司进行安全技术交底和安全教育培训、进行全面隐患排查以保障作业环境安全、制定施工现场安全操作规程，且事发当日现场无监理人员，造成现场安全监管缺失。对事故发生负有责任。
1、建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，依法处以25万元的罚款。
2、建议市城乡建设委按照相关行业管理规定对其进行处理。
    六、事故防范与整改建议
为防范此类事故再次发生，建议事故有关单位要吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。现提出以下整改措施：
（一）按照“四不放过”的原则，深刻反思和汲取事故教训。对于现场有安全风险的生产作业岗位，要有针对性地开展风险分析制定管控措施，把好作业人员安全培训考核关、管理人员监管监察关，强化安全生产责任落实，杜绝违章操作。
（二）要切实做好工人安全劳动防护用品的发放、佩戴。要对本次事故作业现场存在的安全隐患及时修订相关操作规程、作业指导书和安全制度上墙，做好监管工作。
（三）要针对作业区存在安全隐患，如：设备、金属构架带电等安全隐患，进行彻底排查、消除。
（四）修订完善工艺装备、安全管理相关制度及操作规程，明确职责范围及岗位操作内容，加强职工安全教育和操作技能培训。严格控制装修工违规操作的随意性。