【简述】
2004年04月06日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作人、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
【事故经过】
04月06日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定。06日09时00分，开完全厂生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上厂有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
06日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理。10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查。10时38分，进行母联4000开关拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压。10时41分，再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况。12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报。并请示调度同意后。12时52分，经省调同意，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理。12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报。13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常。13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作。14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好。14时11分，操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、1号高备变4019开关跳闸。运行的1号机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。
事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸。14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功。14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电。14时50分，春二甲线送电。14时57分，二东乙线送电。15时09分，旁路带春二乙线恢复送电。15时46分，1号机组并网运行，系统恢复事故前运行方式。
【原因分析】
1. 监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条：“每操作完一项，应检查无误后做一个“√”记号…”。和第24条：“操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置”的规定，是造成此次事故的直接原因。
2. 违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》规定：“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’”，而操作“漏项”，是造成此次事故的直接原因。
3. 大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作，是造成此次事故的间接原因。
4.220kV系统操作未在网控操作站进行远方操作，而在就地进行手动合闸，是造成此次事故的间接原因。
5. 危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视，是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的“四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录”、“六清：接受命令清、布置任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录”规定。
2. 加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；
3. 取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。
4. 加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2～220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性。
5. 严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。
2、6. 切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。