一、 事故暴露的问题
（一） 事故直接原因是违章作业，根源在于管理失效。本次事故是由一系列严重违章引发的恶性误操作事故， 这些群体性违章不能仅仅归咎于违章者素质不高， 我们更应反思管理存在的问题， 如果安全生产管理体系能够发挥应有的作用， 如果安全生产培训管理、 外包工程安全管理、 工作票与操作票管理、班组管理等一系列管理手段能发挥应有的作用， 事故就有可能避免。 在人员使用上也值得反思， 例如现在实行全能值班， 但是每个值是不是都有业务过硬的电气、 热机专业的值班人员？ 真正熟悉设备系统， 精通安全措施， 在工作上能够把好关。 我们的“三种人” 培训是不是严格， 是不是每个人员都达到了岗位要求，我们在分析事故的同时更要反思自 身管理的缺陷。
（二） 安全培训执行效果不好，导致群体性严重违章行为。
1. 没有严格执行工作票终结手续。 华能《电业安全作业规程 (电气部分)》 第 3.5.5 条清楚规定了工作终结时应该对现场检查
的内容，但是，开关试验工作结束后，检修工作人员、 检修工作负责人、 外包工作联系人、 运行人员都没有履行好检查职责， 导致开关修后遗留了试验短路线。
2. 检修人员越权操作设备。 电气开关自 开关仓内“试验位置”拖出仓外和自 开关仓外推至仓内“试验位置”， 是应由运行人员负责的操作范畴， 检修人员进行该项操作， 属严重违章作业。这些违章反映出《安全生产培训管理标准》 执行不好， 违章人员没有掌握安规的基本要求， 三种人的培训达不到岗位要求的
标准。
（ 三） 执行“两票” 动态检查制度不严格
1. 磨煤机本体检修办理的热机工作票 WR2012030145 为不合格票。 磨煤机本体检修实际上没有真正停电， 而是将开关处于“冷备用” 状态， 正确停电的措施应是： 断开磨煤机开关， 将开关小车拖至试验位（ 或拖出仓外）， 断开其操作、 储能电源， 拔下二次插头， 在开关操作把手上（ 或开关仓门上） 挂“禁止合闸， 有人工作” 标示牌， 即： 将包括开关在内的整个磨煤机系统破坏备用。
2. 电 气 人 员 对 开 关 做 耐 压 试 验 办 理 的 电 气 工 作 票WD2012030055 也为不合格票。 检修开关本体正确的安全措施应是：运行人员断开开关操作和储能电源， 将开关小车拖出仓外，拔下二次插头， 使开关本体与所有带电部分彻底物理隔离，消除所有来电的可能。 并在开关本体上挂“在此工作” 标示牌， 在开关仓门上挂“禁止合闸， 有人工作” 标示牌。 但从通报看， 开关仍处于仓内“试验位置”， 而把“合上 61A20 开关接地刀闸” 作为开关由“冷备用” 转为“检修” 状态的措施， 但母线侧此时处于带电状态， 开关没有可靠接地， 达不到检修人员工作的条件，迫使检修人员只能自 行将开关拖出仓外。
3. 操作票管理混乱。 磨煤机检修工作结束后， 值长应下达“磨煤机送电” 操作任务， 而不是“磨煤机开关由冷备用转热备用”
操作任务。
4. 外包工程项目 开工前， 工作负责人和工作许可人没有共同到现场检查安全措施是否执行完备， 电厂工作联系人没有按规定到现场履行安全监督和质量验收的职责， 仅通过电话确认工作结束。这违反了华能安规中对工作联系人安全职责的要求。这反映出《两票三制管理标准》 执行不好， 尤其是“两票”动态检查标准执行不好， “两票” 动态检查制度执行不严格，不能及时纠正“两票” 中存在的问题。
二、 反事故措施
1. 严格执行安全生产培训标准。 加强安规和“两票三制” 知
识的培训， 近期组织一次“三种人” 的培训考试， 以正式文件公
布工作票签发人、 工作许可人、 工作负责人的人员名单。 承包单位的工作票签发人、 负责人应一并参加电厂的“三种人” 考试考核。
2. 修改“两票三制” 管理标准， 完善“两票三制” 动态检查
标准。 标准修订要以华能《电力安全作业规程》 为依据， 以国家标准《电力安全工作规程》 为重要参考， 华能标准和国标如有冲突的要书面向公司请示。 修订操作票实施细则时， 要增加对检修自理项目 的检查验收标准，例如，增加“6kV 开关设备送电前检查电机及拖动设备无妨碍送电物”、 “6kV 及 400V 电气开关检修工作终结， 无论开关在何位置， 在恢复备用操作时必须将开关置“检修” 位检查开关本体及一次插头完整” 、 “开关本体工作结束应进行绝缘测量” 等项目。
3. 把两票动态检查列为反违章重要内容， 组织精通“两票”
管理的人员参加反违章检查， 针对检查发现的问题开展培训， 尽
快消除不合格工作票， 确保安全措施完备。 “两票” 动态检查时，
要严格对无票作业、 不执行唱票、 复诵和操作监护制度， 漏项、
越项操作等行为进行严格考核， 严肃处理。 要严格检查工作票终结手续是否完善， 是否达到工完、 料净、 场地清， 所修设备是否恢复到修前状态。
4. 加强运行值班人员电气知识和技能培训， 每个集控运行班组，至少应有一名所学专业为电气、热机专业的人员。