一、 事故经过
2012 年 3 月 31 日， 运行四值中班。 #2 机组停机（ 清明节来临， 电网负荷轻， 调度要求于 3 月 31 日 22： 30 调停）， #1 机组负荷 900MW， 磨煤机 A、 B、 C、 D、 F 运行， 磨煤机 E 本体检修。22： 20 检修负责人通知运行人员磨煤机 E 检修工作结束。 值长颜某安排副值班员于某某办理工作票终结手续。 22： 30 工作票WR2012030145 “燃煤#1 机组磨煤机 E 设备检修” 终结。 值长颜某安排副值班员于某某、 季某进行#1 炉磨煤机 E 开关由冷备用转热备 用 操 作 任 务 。 电 气 巡 检 季 某 填 写 电 气 操 作 票 ( 编 号YXDQ201203171， 操作任务： #1 炉磨煤机 E 开关 61A20 由冷备用转热备用， 操作人： 季某， 监护人： 于某某)， 经操作人核对、 监护人审核无误后， 交值长颜某审核。 23： 10 值长颜某审核无误后签发操作票。 监护人于某某和操作人季某接令复诵后， 两人均携带操作防护面罩、 绝缘手套赴现场进行操作， 2011 届新员工刘某某(电气专业毕业， 学习人员) 跟随于某某和季某进行现场学习。23： 23 集控室听到有较大异常声响， DCS 发 “6kV61A 段失电” 报警，6kV61A 段负载跳闸， #1 机组 RB 动作。 因磨煤机 A、 C跳闸， 一次风机 A 跳闸， 锅炉燃烧不稳， 紧急投入油枪助燃。 集控室通过监控电视发现#1 机 6kV 开关室内有浓烟， 值长立即派人就地检查， 发现#1 机 6kV 开关室内有烟冒出， 于某某、 刘某某已从开关室跑出来， 立即安排人员带正压式呼吸器将季某救出， 三人均不同程度灼伤。
二、 初步原因分析：
#1 机组于 3 月 23 日 23： 28 停机， 3 月 28 日 18： 18 检修人员（ 上海检修公司） 对磨煤机 E 开关进行耐压试验， 18： 58 试验结束， 检修人员将磨煤机 E 开关送至试验位置。经勘察事故现场， 发现#1 炉磨煤机 E 开关母线侧 A、 B、 C 三
相静触头严重烧损， 负荷侧 A、 B、 C 相静触头完好， #1 炉磨煤机E 开关母线侧静触头 B 上留有一试验夹， 开关室地面上也发现有一试验夹。 初步判断为 3 月 28 日#1 炉磨煤机 E 开关（FC） 耐压试验后检修人员未拆除试验短路线即将开关送至试验位置， 3 月 31 日23：23 左右， 运行人员在将磨煤机 E 开关推入仓内过程中造成 6kV母线短路。
三、 相关要求
（一） 严格执行《电力安全工作规程发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011） 以及《集团公司电力安全作业规程（ 电气部分）》的规定， 严把工作票签发、 许可、 监护以及终结等环节。 检修工作结束后， 必须经过工作负责人复检、 运行人员现场验收， 并由工作负责人和许可人共同确认临时措施已拆除， 设备已恢复到工作开始状态， 场地无遗留物件， 方可办理工作票终结。
（二） 围绕集团公司“杜绝电力生产人身死亡事故、 杜绝恶
性误操作事故、 杜绝主设备损坏事故” 的工作目 标， 以查强化安全生产主体责任和各级人员安全生产责任制落实、防范人身伤亡事故和设备损坏事故的措施落实情况为重点， 深入扎实开展反违章和隐患排查治理活动， 继续深化外包工程安全管理。
（三） 做好清明节期间的安全稳定工作， 坚持领导带班制度，
严肃值班纪律。 节日 期间有检修任务的单位， 要认真落实检修期间各项安全措施， 严格执行两票和试运转手续， 严格执行重大操作到位制度，确保节日期间的安全稳定。