【案例简述】
2010年4月23日6时26分，某电厂运行值班人员开始进行6kV公用01A段母线停电操作。7时12分，将6kV公用01A段母线负荷全停（但母线仍然带电运行）。7时16分，#2机组6kV工作2B段、6kV公用01B段母线突然失压，6kV2A段母线电压降低12%，随即，6kV工作2B段所带26B05开关“速断保护”动作，6kV公用01B段母线失电。同时，#2炉MFT动作，机组跳闸，首出原因为“给水泵全停”。6kV工作2A段、工作2B段厂用电切换成功。7时32分，对6kV公用01B段恢复送电,并逐步恢复相关400V母线运行。故障发生后，经检查发现：6kV公用01A段的电源进线016AB0开关下口接地刀存在拉弧放电痕迹，6kV公用01B段与6kV公用01A段之间的016B10联络刀闸也处于工作状态。经询问6kV公用01A段母线停电操作人员，证实事发时有人进行了016AB0开关所属接地刀闸的合闸操作，因此断定为人员误操作导致#2机组跳闸。
【案例评析】
1．与“6kV公用01A段母线停电”操作无关的运行人员违章合上运行开关所属接地刀闸，是导致本次误操作事故的直接原因，也是主要原因。操作监护人李某、操作人张某在执行6kV公用01A段母线停电操作过程中，当执行到第54步“检查#1机6kV工作1B段至6kV公用01A段电源进线16B05开关确已断开”时，监护人李某携带操作票独自到#1机6kV配电室进行16B05开关的检查确认工作，操作人张某在6kV公用段配电室进行已停电设备的悬挂标识牌工作。此时，运行人员吴某（2009年参加工作，见习）来到6kV公用01A段配电室送标识牌。同时，承担6kV公用01A段母线检修任务的一名检修人员途经6kV公用段配电室，见有人操作便进入，询问停电措施执行情况，并讲此次检修停电时间短、任务重，要加快操作速度，开关的接地刀闸需要合上。吴某听到后，在未经许可、无人监护、未充分了解操作进度的情况下，认为母线已停电（母线实际带电运行），开始从母线进线开关侧进行合接地刀闸的操作，当合6kV公用01B段与6kV公用01A段之间的016AB0开关所属接地刀闸时（吴某操作的第三把接地刀闸），造成带电合接地刀闸，使6kV工作2B段和6kV公用01B段母线电压瞬时降至0.19kV，#2机6kV工作2B段供给6kV公用01B段电源的26B05开关速断保护动作（保护0.2s延时），420ms后将故障点切除。受此影响，#2机组的400V锅炉2B段、汽机2B段、电除尘2B段、保安2B段母线电压瞬间降至3V，导致保安2B段上运行的A小机#2油泵电机、B小机#1油泵电机短时停运，尽管油压低联启备用泵、直流油泵正常，但终因润滑油压低至保护动作值，导致A、B小机同时跳闸，锅炉MFT动作，机组跳闸。
2．实际监护人、操作人责任心不强，对本次操作任务范围内出现的违章操作没有及时制止，是导致本次事故的重要原因。吴某在误合016AB0开关所属接地刀闸时，在防误闭锁装置作用下，该接地刀闸无法操作，但当事人没有意识到防误装置在起作用，而是想当然地认为刀闸犯卡，于是反复用力操作，最终将接地刀闭锁护板扭断，强行合上运行开关所属接地刀闸。操作人员张某作为一名有电气运行经验的运行人员，没有及时发现并制止与此操作无关的人员吴某在合接地刀（吴某在合接地刀时，张某在距其4-5米的同一间隔内、可视范围内挂警示牌），监护人李某作为本次操作的直接指挥者，对整个过程管控不到位，没有履行应尽的职责。
3．重要辅机运行方式安排不当，两台汽动给水泵油系统抗干扰能力差，是导致事故扩大的原因之一。#2机组两台汽动给水泵的油泵电机安排在同一母线上运行，导致油系统波动大，且油系统抗干扰能力差，导致备用泵即使启动也没能确保机组稳定运行。
【案例警示】
1．在人员培训、安全教育、运行管理、“两票”执行过程中存在问题和薄弱环节，尤其是对新入厂人员要重点加强安全意识和业务技能培训，提高员工遵章守纪自觉性和“四不伤害”能力，从根源上杜绝不安全事件。
2．加强运行方式研究和设备治理，提高设备本质安全水平。要深入研究特殊情况下辅机运行方式，完善单机运行措施；研究考虑采取在汽动给水泵润滑油回路加装蓄能器等措施，消除设备、系统隐患，提高设备可靠性。
3．排查、整改存在的同类问题。在加强培训工作的同时，要严格执行“两票”制度、重大操作到位制度等，强化反违章工作，切实提高各级生产人员的安全生产水平。