【案例简述】
2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【案例评析】
1．在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入，是事故发生的直接原因。
2．电磁锁是防止电气误操作的重要设备，电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。管理人员和各级领导对电磁锁的管理不重视，致使电磁锁缺陷长期存在是导致事故发生的另一原因。
3．电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。
4．操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误。
【案例警示】
1．加强安全生产管理，加强防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度。值班负责人在工作安排时要交清运行方式、工作安全注意事项、填制操作票，按票执行，做到按章办事。
2．设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。
3．加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。
4．值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。
5．加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。