【案例简述】
2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
4月6日该厂进行某乙线保护改造后测相位工作（220kV南母线停电、用母联开关串带某乙线操作，进行相位测定）。6日9时，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，并从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日9时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为某乙线保护改造用母联开关串带某乙线4004开关测保护相位作准备。10时，南母线停电完毕。停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理。10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验。在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压，10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况。12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理。12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报。13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常。13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带某乙线4004”操作票进行操作。在拉开某乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到某乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好。14时11分操作人王某和监护人张某继续按操作票程序对某乙线南刀闸送电时，未核对某乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合某乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间某乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、某甲线4003开关、旁路4010开关（带某乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。
事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开某乙线J41接地刀闸及某乙线4004南刀闸。14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，某甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带某乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。
【案例评析】
1．监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条“每操作完一项，应检查无误后做一个‘√’记号”；第24条“操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置”。在操作中“漏项”直接造成了事故的发生。
2．大型操作期间，检修班组没有安排人员配合操作，导致运行人员数次被迫中止操作处理设备异常，同时检修人员设备缺陷处理质量不高，反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员正常操作是导致发生事故的一个重要原因。
3．正常220kV系统操作必须在网控操作站进行，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应采取电动合闸，而此次操作采取手动强行合闸是导致事故发生的另一个重要原因。
4．两票三制、操作监护制等管理制度落实不到位，流于形式。
5．危险点分析及控制措施落实不到位，有关人员对送电回路内有接地刀闸没有引起足够重视。
【案例警示】
1．严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，正确填票、审票，办理工作票，加强执行和落实环节的检查监督力度。
2．操作前首先执行模拟操作，操作中严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后操作。
3．取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。
4．从人员思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面全方位查找问题，剖析原因，制定对策，落实安全生产责任制，消除安全隐患。
5．加强检修管理，提高检修和维护质量，确保设备的稳定可靠。
6．贯彻落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，深入开展反违章、反违纪活动，做到安全生产“五同时”。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故。
7．加强操作的过程控制，落实安全生产组织和技术措施，严格执行危险点分析及控制措施。