【案例简述】
某发电厂装机容量4×175MW，10kV厂用电电源由厂内10kV和坝区10kV两部分组成。厂内10kV共分4段，分别由4台机组机端厂高变供给；坝区10kV分2段，由外来电源供给。正常情况下，厂内10kV 4段联络运行，由运行机组厂高变供电；坝区10kV通过厂坝联络运行供电。2003年1月23日，22B由系统倒送带全厂10kV厂用电，11F、12F、14F机组停机备用，13FB检修，23B检修，23B高低压侧各挂地线一组。
2003年1月23日，该厂13FB检修后准备做保护联动试验。9时10分，带班副班长冯某令副值班员孟某填写13FB保护联动试验操作票。9时50分，操作票由监护人、班组专责刘某及带班副班长冯某审核无误并签字后，经值守长田某签字确认。10时，监护人刘某、操作人孟某开始执行13FB保护联动试验措施操作。10时38分，操作人孟某在操作23B低压侧DL103开关时，由于操作方法不当，用脚一直踩住小车开关踏板，将应送至试验位置的DL103开关送入了运行位置，监护人、操作人在未检查DL103开关实际位置的情况下合上DL103开关，造成带地线合开关，22B过流保护动作，10kV DL12、DL23开关跳闸，10kV Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ段失电，监控系统报“10kV Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段单相接地”信号，厂内照明消失。10时41分，断开DL103开关、DL23开关，厂用电恢复，测试23B绝缘合格。
【案例评析】
1．操作人员经验欠缺，操作方法失当，将应送至试验位置的DL103开关送入了运行位置，操作时未按要求仔细检查DL103开关实际位置。
2．设备存在缺陷，防误功能不完善。
3．监护人员监护不力，未能及时发现操作人的不正确操作方法，未仔细检查开关的实际位置。
4．人员培训力度不够，操作人员对设备不熟悉。
【案例警示】
1．规范操作票管理，严格执行操作票制度，认真履行操作票程序，加强操作过程中的监护和监督。
2．完善开关的防误功能，消除存在的安全隐患，提高设备的本质安全。
3．加强人员培训力度，熟悉掌握设备的工作性能，提高操作技术水平。
4．加强安全管理，落实各级人员安全职责，认真履行职责，防止事故发生。