一、事故经过

　　4月14日，青铜峡电厂除继续110kv上母线停电清扫工作外，又增加了110kv青三乙线停电清扫的工作。110kv母线清扫的工作负责人仍为蒋XX，青三乙线的工作负责人由母线清扫的工作组成员丁XX担任。

　　11时许，两项工作结束，蒋、丁2人要去办理工作结束手续。这时丁突然想起：110kv上母线的TV（电压互感器）隔离开关，避雷器隔离开关绝缘子还未清扫。于是，蒋、丁2人又找来一名工作组人员一起去继续工作。蒋、丁两人直接从南侧上到母线平台。蒋率先上到110kv上母线TV隔离开关构架上工作。丁继续向110kv上母避雷隔离开关间隔走去。由于少走了一个间隔，上到104隔离开关构架间隔（注：此隔离开关一侧带电），因安全不够而放电，丁从2.2m 高处坠落，头部摔伤，全身被电弧烧伤，其中2度烧伤面积达45%。

　　放电造成104隔离B、C相短路，110KV上、下母线永久性接地短路。110KV母差保护动作。事故造成110KV下母线避雷器爆炸，全厂停电，宁夏6座110KV变电所全部停运。

　　二、事故原因

　　（1）丁XX在无人监护下，走错位置，误登104上隔离开关构架，是造成其感电重伤事故的直接原因。丁明知分配给自己的110KV上母线清扫的工作没完成，也知道自己要上的设备是110KV上母线避雷器隔离开关，发生误登构架，说明其工作不细心，思想上有忙于把活干完的想法而忽略了安全。

　　（2）母线清扫工作负责人工作不负责任，在工作中违反《安规》规定，直接参与检修工作，放弃监护，使丁在无人监护的情况下走错位置，误登有电的隔离开关构架，而导致了这次事故的发生。

　　丁担任青三乙线工作的负责人后，其已不是本工作组成员，蒋应另行分配他人完成其工作任务，但蒋却给忘记了，这是一种失职行为。这些都是导致事故发生的主要原因。

　　（3）造成110KV下母线停电的主要原因是母差保护出口中间继电器触点卡住，保护拒动所致。

　　三、暴露出的问题

　　（1）工作票安全措施填写错误，本次母线清扫应在工作票上明确注明工作地点保留带电的部位，但工作票上却错误的写“充电”。

　　（2）运行、检修双方没在工作现场按《安规》要求的程序办理工作票。

　　四、防范措施

　　（1）做好有关正确执行检修工作票的培训教育。不仅要培训检修工作负责人、许可人、而且要培训工作票签发人，有关对工作票负责有安全责任的人员均应明确如何正确实施检修工作票制度。使其明确各自的职责。做到严格按《安规》要求执行好工作票制度。

　　（2）加强检修工作管理，做到计划周密，减少检修工作的盲目性。临时增加的工作项目，除按《安规》要求签发工作票，办理工作审批手续外，更要明确工作职责、每个工作人员的工作任务，做好检修开工前的危险点分析和安全交底，防止工作出现漏洞。

　　（3）电气设备检修工作，要确保安全措施正确可靠。工作地点保留带电部分，一定要用围栏可靠隔离，并悬挂警告标志。