一、事故经过

　　大连发电总厂第一发电厂1号机组于7月13日至8月7日进行机组大修，8月2日锅炉检修队本体班王XX在汽包内安装旋风子分离器时，不慎将一个旋风分离器的固定销子（40×20×5楔形销子）掉入汽包与外置汽水分离器的水联通管中，为取出这个销子先用磁铁送入管内寻找没有成功，后经锅炉检修队研究决定采用割管的办法取出销子，由检修工王XX和焊工马XX担任此项工作，上午他们在标高18m 处将联通管φ89×4割下235mm长，将销子取出。

　　当天下午将这段管配好，王XX和王X（徒工）监护并配合焊工马XX进行恢复焊接，截止16时20分左右两道焊口已焊完一遍。由于施焊地点狭窄，通风不好，室温又高，三人的衣服均被汗水浸透，决定先回班休息一会再干，17时左右马X先调整了电焊机电流（80A减到40A）之后，随同二王一起回到焊接地点继续工作。

　　综合班长吴XX（焊工）已知此项工作 ，考虑到位置别扭怕影响焊接质量，下班后亲自到工作地点进行指导，并提议割下一块护板以方便工作，接过马X递给的焊把，割了300mm×500mm的检查孔，随后马X由炉顶管道间出来，在平台上焊好了外侧的一个侧面焊口，接着马X又进入炉顶管道间，此时吴检查了马X的焊工手套是完整的，且没有湿。在进行第二遍焊接时，王XX位于最里侧，王X在外侧，吴在护板外面通过检查孔进行监护，王XX负责拿灯照明和递焊条，三人距马X有1m左右观看他焊接，当马X焊完第二根焊条，并换好第三根，准备施焊时，监护的三人都用手遮光护眼，但等一会，即没见到闪光，又没听到动静，一看马X已停止了动作，三人几乎同时喊出：“不好”吴当即将焊把拉出来，又连喊“小马”，同时又急喊左面工作的瓦工协助一起将马X抬出放在平台上，立即对马X施行人工呼吸，后又背到厂前区花坛附近的地面上，经大夫做一段人工呼吸后转第二医院抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）这次死亡事故的直接原因是安全措施不够完善造成的。此项焊接工作虽然不是在汽包内进行，但工作场所周围是管道和炉墙护板，作业地点狭窄，又处在火热季节，马X的衣服已被汗水浸湿并直接与锅炉的护板及周围的管道紧贴在一起。

　　（2）当马X准备施焊时不慎将焊把触在脖子的梗动脉处感电后，电流迅速通过全身与接触的导体施放，是造成死亡事故的主要原因。

　　（3）在作业地点、周围环境、气候以及绝缘条件发生变化时，对特殊情况下的焊接工作，没有采取相应的技术措施，对保证作业人身安全进行专门研究和布置思想重视不够也是发生死亡事故的一个重要原因。

　　三、暴露出的问题

　　（1）事故暴露出该厂领导和锅炉检修队的领导，在安全生产上要求布置较多，具体检查指导少，特别是在工作不利的情况下进行作业存有侥幸心理。安全工作没有真正落到实处，工作中没有做到因人、因时、因地布置和检查安全措施。

　　（2）由于施焊地点狭窄，通风不好，室温又高，三人衣服均被汗水浸湿的情况下没有采取防止人身触电措施，违反了《安规》热机部分第485条和第489条的规定：“电焊时焊工应避免与铁件接触，要站在橡胶绝缘垫上或穿橡胶绝缘鞋”。防触电措施没有落到实处。

　　四、防范措施

　　（1）认真贯彻落实《20项重点反事故措施》，严格执行《防止人身伤亡事故的规定》中各项条例。

　　（2）在焊接工作中按照《安规》热机部分第485条规定：“在锅炉汽鼓、凝汽器、油槽以及其他金属容器内进行焊接工作，认真做好防止触电措施”。

　　（3）在特殊情况的焊接工作，除做好以上安全措施外，有关领导必须到场检查监督，执行安全措施。

　　（4）注意改善工人的安全作业环境，达到安全作业和保证工人健康的劳动作业条件。