一、事故过程：

　　事故前，5月5日，豆坝发电厂110KV豆吊线出线间隔停电检修。电气车间检修副主任曹×签发了110KV豆吊线133开关检修及豆吊线出线间隔绝缘子清扫的电气一种检修工作票。由邱×担任工作负责人。成员共5人。工作开始后，曹×又签发了一张110KVⅠ段母线停电清扫的一种电气检修工作票，由兰×担任工作负责人。邱×的工作组全部并入兰×的工作组，工作组成员共7人。

　　在邱×的工作中，车间又安排了电气预防性试验的工作内容，工作由电气试验班完成。但工作任务、工作组人员没写在邱×的工作票上。

　　在试验班做试验时，邱×配合拆开了所需预试设备的接线头。5日下午，当邱拆完豆吊线A相耦合器接线头后，就穿越1334旁路刀闸上方构架去拆C相，拆完后做试验。试验于16时做完，试验班人员离开现场，但该耦合电容器的接头没立即接好。

　　第二天，电厂又安排清扫110KVⅡ段母线设备的瓷瓶，这样就需将110KV Ⅰ段母线恢复运行。运行要进行倒母线的操作。

　　运行副总范×先来到110KV变电所，了解检修工作完成情况，范问在变电所的配电班班长刘×，刘答110KVⅠ段母线工作没有了，可以进行倒母线操作。但110KVⅡ段母线的清扫工作，检修没向运行提交工作票。

　　运行副总在问明110KVⅠ段母线清扫工作完了之后即令运行人员开始进行110KVⅡ段母线的倒母线操作。10时15分，运行人员对110KVⅠ段母线充电。这样就造成旁路1334隔离开关母线侧带电，但豆吊线间隔的工作没结束，运行人员没向邱×交待这一运行方式的改变情况，也没在旁路1334隔离开关处挂“止步、高压危险”的警告牌。

　　邱×打电话问试验班，豆吊线耦合器是否可以接线了，答复可以。于是邱×来到110KV变电所，去豆吊线耦合器接头。由于邱×不知道110KVⅠ段母线已充电，当接完A相又按昨天的方法穿越1334路隔离开关去接C相接头，当爬到1334旁路隔离开关母线侧时，由于安全距离不够而放电，邱感电后从9.2m高处坠落地面。在场人员立即将其送医院抢救，因伤势严重，抢救无效死亡。因C相对地放电，保护动作造成1、2号主变压器、4号发电机跳闸；又因220KV豆渝线高频保护误动，豆渝线跳闸，造成重庆地区大面积停电。事故损失电量57300KWh。

　　二、事故原因：

　　（1）事故发生的直接原因是工作负责人邱×违章作业造成的。

　　《安规》在工作票制度中明确规定，部分停电的检修工作，工作监护人应施行不间断的监护，监护人不得亲自参加检修工作。邱×是豆吊线检修工作的工作负责人，即工作监护人在检修工作中亲自上构架接线头，显然使其失去监护，这是一种严重违章行为。

　　（2）这次人身事故的另一原因是豆坝电厂在执行工作票制度上混乱无章，不仅检修工作组的负责人违章，而且车间检修主任、运行副总、运行人员均存在严重的违章行为。

　　三、暴露出的问题

　　（1）在110KVⅡ段母线停电清扫工作上，检修不开工作票，运行副总就同意倒母线：110KVⅠ段母线清扫工作虽然结束但工作票没收回，就进行110KVⅠ段母线的充电操作，另外明知豆吊线检修工作没结束，110KVⅠ段母线充电后，豆吊线工作地点保留带电部分将发生变化，而运行人员不通知检修人员，也不做必要的补充安全措施，这都是严重的违章行为。

　　（2）电气配电班长刘×是配电班安全生产的第一责任者，而且检修中本人也在现场，但对各工作组的检修工作缺少必要的监督和指挥。当运行副总了解110KVⅠ段母线工作是否干完要充电时，本人既已同意充电就应提醒邱×工作时注意，但刘没有做到。若给予提醒，就可以避免这次事故的发生。

　　（3）豆坝电厂电气检修工作缺少计划性。母线清扫涉及运行人员的大量操作，应提前向运行交工作票。而且开工前也没有提交110KVⅡ段母线的工作票。而且工作组成员多个工作组交叉检修，运行人员又不能按规定办理检修开工和终结手续，这都是表现工作票管理混乱，使检修工作失去有效的安全保障，给邱×的感电死亡创造了客观条件。

　　四、防范措施

　　（1）要加强执行《安规》工作票制度的严肃性。开了工作票，就要严格执行有关安全规定，起到保障安全的作用。

　　（2）各级领导要成为带头执行《安规》的模范。只有形成一个严肃有序的工作秩序，才能确保安全生产的良好局面。为此应做到：

　　1）任何检修工作应按《安规》要求，执行检修工作票制度。

　　2）检修工作负责人即是整个检修工作的监护人，在部分停电设备上进行检修工作，且有可能发生危及人身安全的情况下，监护人不得亲自参与检修工作。

　　在检修工作开工前，应由工作负责人向全体工作组人员宣读工作票，明确工作任务、安全措施及工作中的安全注意事项。并确认工作组成员明确后方可开始工作。对检修过程中需将所做安全措施改变（如接地线、工作地点的带电部位等）时，应经运行负责人与检修工作负责人双方认可后才可改变。

　　（3）检修工作中，工作组成员发生变化，工作组负责人要向新参加的人员重新交待清楚工作任务、工作地点安全措施，布置情况及工作中应注意的安全事项，并确认其明确后，工作负责人才能允许其工作。

　　（4）应保证检修工作的有序性。正常的检修工作要计划周全，并做好按规定程序审批后方可进行。

　　（5）运行人员应严把检修工作许可及终结关。只有在与检修办理完工作票终结手续后方可将检修设备投入备用或投入运行。只有在提交合格的检修工作票，且经有关领导批准之后才能将运行设备停止。在实施完安全措施后才能办理检修工作开工手续。

　　（6）深入开展反习惯性违章活动，提高广大电业职工、干部遵章守纪的自觉性，保证人身安全。