一、事故经过

　　4月2日，谏壁发电厂继电班班长签发了“8号高压厂用变压器继电保护和二次回路大修”的电气一种工作票，工作负责人肖XX（死者，男，41岁）带领2名继电保护人员工作。

　　19日上午，肖对其中的一人说：下午把电流互感器的内阻测一下，紧紧螺丝，抄录一下电流互感器的铭牌。下午，3人来到高压厂用变压器保护盘处，肖打开保护盘下的盖板，发现电流互感器在6kv母线的上面，就动手拆保护盘上方盖板的螺丝。上盖板打开后，由一名工作组人员负责测电流互感器的内阻，肖负责紧互感器螺丝和抄铭牌。

　　由于工作地点窄小，工作负责人就叫另一工作组成员不要进来了，肖右手拿行灯，查找电流互感器铭牌，一会站在他一边的工作人员看到肖的头顶与行灯放电，以为是行灯漏电，立即用脚将电源线踢开，但仍见放电，才知肖已高压触电。这时，只听一声爆炸，室内照明全熄 。肖的同伴喊：“肖触电了”，闻讯赶来的人员将肖抬出抢救并送医院，肖因触电严重，抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）此项检修工作是在部分停电条件下进行的，6kv母线在带电运行。6kv母线布置在盘后上方。实际上盘后上方盖板在当时是不允许打开的。但当工作人员打开此盖板时，工作负责人并没阻止，当盖板打开后，又没查看运行母线与工作地点的安全距离，就开始工作。尽管工作人员知道6kv母线还在运行，但没有引起注意。同时工作负责人也未按《安规》要求，即“工作负责人在部分停电时，只有在安全措施可靠，不致误碰导电部分的情况下，才能参加工作”的规定，而自己直接参加工作。工作负责人即工作监护人不监护，直接在工作地点窄小，又与带电设备距离很近的地方工作，是一种严重违章的作业行为，是导致这次触电事故的直接原因。

　　（2）肖XX触及6kv母线C相，造成C相接地，同时也造成A、B 相相电压的升高，导致8号炉磨煤机乙断路器的A、 B相击穿短路，而发生爆炸，备用厂用电源保护动作跳闸，母线失压后，肖才最后脱离电源；从而延长了肖触电时间，这是肖死亡的一个重要原因。

　　三、暴露出的问题

　　（1）这次检修工作，由于检修人员，即继电班班长，身为工作负责人对6KV进线板一次线布置不太了解，在签发、布置工作时，没有结合实际考虑工作人员的工作位置与带电设备的安全距离。对工作中可能发生的危险工作，签发人没向作业人员进行交待，开工后，工作负责人也没细致查看现场环境，未提出工作中要注意防止触电，工作票所列安全措施不完善，如没明确不得打开盘后上方盖板等。

　　（2）该进线板的设计安装不尽合理：如电流互感器的铭牌在里侧，不利观看，6KV母线与电流互感器的距离太小而且未装设绝缘挡板，给处理互感器缺陷带来种种不便，留下了事故隐患。

　　四、防范措施

　　(1)各单位要确保工作票签发人具有熟练全面掌握《安规》所规定的能力，工作票所列安全措施内容要绝对满足工作任务的安全需要。

　　（2）在部分停电的电气设备上进行检修工作，监护人不得直接参与检修工作。监护人在工作中要保证做好检修全过程的监护。

　　（3）为确保检修过程中的人身安全，针对工作任务要首先明确检修工作的施工方案，根据检修工作地点的实际状况，做好事前危险点分析，任何一个工作人员均不得背离已制定好的工作方案、工作程序随意工作，当发生临时性的问题时，应向工作负责人、工作票签发人报告。

　　（4）对设备、设施所存在的某些不安全隐患要及早进行改进，以确保作业人员的人身安全。