2014年8月4日10时许，青岛市黄岛区珠山街道办事处青岛赫喆工具制造有限公司发生一起职工触电坠落伤害事故，造成1人死亡。
        事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》（青黄政发[2013]63号）文件要求，区安全监管局牵头成立了由区监察局、区公安分局、区总工会和珠山街道办事处等部门人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
        调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：
        一、事故单位基本情况和安全管理情况
        （一）青岛赫喆工具制造有限公司基本情况
        青岛赫喆工具制造有限公司（以下简称“赫喆公司”）2008年注册成立，法定代表人陈莲花，总经理刘本乐（该公司主要负责人，未取得主要负责人安全管理资格证书），注册地址位于黄岛区灵山卫办事处郑戈庄，注册资金为伍拾万人民币，其主要业务是手推车、工具车、五金配件、机械制品、汽车摩托车及其相关配件生产和销售。2014年6月，因郑戈庄拆迁，赫喆公司搬迁至租赁的黄岛区粮食储备库北侧的厂房及土地（土地面积：4000平方米，建筑面积：3000平方米），聘用了固定员工6人，截至事故发生时正在进行投产前的准备工作。该公司有四个车间， 一号冲压车间开始试运行，三号、四号包装车间，正处于设备调试阶段，二号喷塑车间设备及生产线刚安装完成，目前正在进行管线布设等工作。
        （二）安全管理情况
        赫喆公司按照《安全生产法》等法律法规要求制定了安全生产责任制和安全生产管理规章制度，公司配备了安全生产管理人员，取得了一般行业安全管理人员资格证书，但安全生产责任制及安全生产规章制度执行不到位，生产安全事故隐患排查不彻底，从业人员安全生产教育培训针对性不强。
        赫喆公司搬迁至上述地址后，未到属地工商部门进行注册登记，珠山街道办事处在检查中未发现该企业经营情况，尚未纳入安全监管及网格化管理。
        二、事故发生经过、救援及善后处置情况
        （一）事故发生经过、救援情况
        2014年8月4日9时许，赫喆公司车间主任王力组织公司员工在喷塑车间内布设气泵管线，因部分管件缺少零部件，需要外出采购，离开车间前王力安排员工梁月伟在喷塑房壁上安装连接气泵PPI管线。10时许，梁月伟从作业的人字梯上掉下来。正在一号车间西面调试机器的员工张忠成听到响声后跑过来，看到梁月伟平躺在地面上，口吐白沫，头部出血，现场有倒下的金属人字梯、电钻及破损的电源线等作业工具，随即大声呼救。另一车间作业的丁昌堂等四名员工听到叫喊声后，立即拉下车间总电闸断开电源，随即赶到喷塑车间现场，一边拨打了“120”急救电话，一边立即组织员工对伤者采取人工呼吸、压胸部等急救措施。大约20分钟后，“120”赶到现场，经医护人员现场抢救无效后，宣布其死亡。       
        （二）现场处置情况
        接“110”通知后，区政府党组成员刘元玉，黄岛公安分局、区安全监管局、珠山街道办事处等部门的相关人员立即赶赴事故现场进行处置，按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作；黄岛公安分局依法对现场人员张忠成、丁昌堂以及主要负责人刘本乐等进行了传唤和调查询问；区安全监管局依法对赫喆公司下达了《现场处理措施决定书》（[2014]LP－2号），责令赫喆公司立即停产停业，排查存在的安全隐患。
        （三）善后工作
        事故发生后，区政府已责成珠山街道办事处协调赫喆公司做好死者善后和家属安抚工作。
        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
        此次事故造成1人死亡。直接经济损失约90万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
        四、事故发生原因及性质
        （一）事故发生的原因
        因事故发生时没有直接目击者，且死者家属拒绝对梁月伟尸体进行解剖检验，调查人员结合现场勘验情况、相关证人的调查询问笔录及技术资料和有关设备的检测情况，现对事故原因做如下分析：
        1、直接原因
        根据现场电钻、电源线以及人字梯等进行勘查、检验以及对死者体表进行检查，发现梁月伟有触电和跌伤迹象（口吐白沫，头部出血），调查人员推断：梁月伟站在人字梯上进行PPI气泵管线安装固定，因电源线破损漏电，触碰到人体，与金属人字梯、大地构成电流回路，致其触电从人字梯上摔下跌伤头部死亡。
        2、间接原因
            赫喆公司在组织生产过程中，没有建立健全事故隐患排查治理制度并开展隐患排查治理工作，对临时用电线路出现的破损等隐患未及时发现和整改；施工现场临时用电线路没有按照《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）5．1“在施工现场专用变压器的供电的TN-S接零保护系统中，电气设备的金属外壳必须与保护零线连接”、“保护零线应由工作接地线、配电室(总配电箱)电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出”、“采取防直接接触带电体的保护措施”的规定采用接零保护和漏电保护措施；没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的安全帽、安全带等劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；没有制定电力设施使用操作规程并对从业人员进行安全生产教育培训，保证具备必要的安全知识；
        （二）事故性质
        经事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
        五、事故责任认定及处理建议
        1、赫喆公司，在组织生产过程中，没有建立健全事故隐患排查治理制度并开展隐患排查治理工作，对临时用电线路出现的破损等隐患未及时发现和整改；施工现场临时用电线路没有按照《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）5．1“在施工现场专用变压器的供电的TN-S接零保护系统中，电气设备的金属外壳必须与保护零线连接”、“保护零线应由工作接地线、配电室(总配电箱)电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出”、“采取防直接接触带电体的保护措施”的规定采用接零保护和漏电保护措施；没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的安全帽、安全带等劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；没有制定电力设施使用操作规程并对从业人员进行安全生产教育培训，保证期具备必要的安全知识；赫喆公司对事故发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一项的规定，作出罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。
        2、梁月伟，在作业过程中，未按规定佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；作业前未按规定对使用的电力设施等进行检查，触电坠落导致死亡，对事故发生负有一定责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。
        3、刘本乐，赫喆公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，在组织本单位生产经营过程中，没有督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项的规定，作出罚款人民币壹万捌仟元（处上一年年收入30%的罚款）的行政处罚。
        六、事故防范和整改措施
        （一）严格落实企业安全生产主体责任
        赫喆公司要进一步完善和落实好安全生产责任制、安全生产管理制度、事故隐患排查治理等相关安全生产规章制度；加强对安全生产管理人员安全教育培训；对从业人员进行安全生产教育培训，保证公司所有从业人员具备必要的安全知识，严格按照安全生产规定作业，把事故隐患消灭在萌芽中，杜绝生产安全事故的再次发生。
        （二）进一步落实 “属地”监管职责
        珠山街道办事处要进一步加强监管责任意识，严格落实安全监管责任制，认真抓好辖区内企业安全生产工作，采取切实可行的管理措施，将安全生产专项整治工作与安全隐患排查治理结合起来，加大安全生产执法检查力度，严厉打击、严肃纠正在安全生产领域存在的非法违规行为，加大对无证上岗等违法违规行为查处力度，严格按照相关规定进行处罚，督促企业认真落实安全生产措施，防止类似事故再次发生。
             

                                                     黄岛区“8·4”青岛赫喆工具制造有限公司    
        一般触电坠落伤害事故调查报告  
2014年9月23日